肝硬化门静脉高压症(portalhypertension，PHT)是一种严重威胁人类健康的常见病、多发病，其所致的食管胃底静脉曲张破裂大出血是主要并发症之一。长期以来外科手术是治疗PHT的有效方式，主要针对食管胃底静脉曲张破裂出血。手术方法有门体静脉分流术，断流术，分流和断流联合术等。不论分流术或断流术，还是分流和断流联合术，其中的很多手术方式完全切除了肿大且功能亢进的脾脏。随着对脾功能研究的逐步深入，有学者对PHT完全切除脾脏的术式提出了质疑。 随着现代医学特别是免疫学的发展，人们发现脾脏是一个多功能的复杂器官，为人体免疫系统的重要组成部分，其还有内分泌、合成凝血Ⅷ因子等多项功能，是机体不可缺少的重要器官。脾外科技术的成熟及新诊断技术的应用，使脾保留性手术(保脾术)在全世界广泛兴起，包括脾修补术、脾部分切除术及自体脾移植术等，在治疗脾创伤及脾脏的各种良性疾病中的地位逐渐得到确认。肝硬化患者比无肝硬化者切脾更易发生感染，脾切除术治疗门脉高压性巨脾及脾功能亢进(简称脾亢)已不能顺应现代脾脏外科的发展趋势。自Warren开展远端脾肾分流术保留脾脏以来，相继有不少学者开展了针对PHT的多种保脾术的实验或临床研究，同时也带来了不休的争议和质疑。学者们对PHT是否保脾竟然持截然相反的观点，争论的焦点是此种病理脾是否还具有正常脾脏的功能，予以保留后对机体是否有利?保留脾是否会促进肝纤维化?保留脾是否会再次肿大及复发脾亢? 自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术包括切除大部分脾脏后，保留带蒂的部分脾组织，将其移植于腹膜后，同时行门奇静脉断流加食管横断吻合术。评价该手术是否合理的关键是其疗效能否达到或超越传统的术式，移植脾的功能状况如何，是否促进肝纤维化以及是否会再发脾肿大及脾亢。 门静脉血流动力学检测是评价某一手术价值的重要手段。MRA是一种精确的、非损伤性的、可反复施行的血管成像检查方法。20世纪80年代后期，此项技术用于门静脉系统的检查。二维相位对比法磁共振血管造影(two-dimensionalphase-contrastMRA，2DPCMRA)主要用于确定血流方向和定量测定流速、流量。三维动态对比增强磁共振血管造影(three-dimensionaldynamiccontrast-enhancedMRA，3DDCEMRA)具有无创、简便、无放射性辐射，图像立体、直观，能同时显示动脉、静脉，对门静脉的显影不受血流方向的影响，对门静脉系统的空间分辨率更高等优点。 血清透明质酸(hyaluronicacid，HA)、层粘连蛋白(laminin，LN)、血清Ⅲ型前胶原(procollagenⅢ，PC-Ⅲ)和Ⅳ型胶原(typeⅣcollagen，C-Ⅳ)(简称肝纤四项)是目前诊断肝纤维化非常有价值的血清学标志物；肝功能指标及肝脏体积的检测也是评价手术价值的重要方法。 本研究分三章，主要通过MRA检测手术前后门静脉血流动力学、肝脏体积、肝组织信号及移植脾的变化，同时结合血清学指标测定肝纤四项及肝功能，评价自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术治疗PHT的价值。 第1章自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症门静脉系统血流动力学变化的MRA研究 目的：通过3DDCEMRA观察自体脾腹膜后移植及食管横断吻合手术前后门静脉系统血流动力学部分参数及移植脾的变化，旨在评价该术式的价值。 方法：采用完全随机(随机数字表)匹配的原则，将30例研究对象分为研究组15例和对照组15例。研究组行脾次全切除加自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术；对照组行脾切除加食管横断吻合术。于术前1周及术后6个月通过3DDCEMRA检测其门静脉主干(mainportalvein，MPV)管腔横截面积、血流量、血流速度等门静脉系统血流动力学参数及食管胃底曲张静脉的变化，并观察自体移植脾在腹膜后的成活、血供、侧支血管形成与血流方向的改变。 结果：术后两组MPV的管腔横截面积明显减少[研究组(1.20±0.73)比(1.80±0.69)，t=13.96，p=0.00；对照组(1.29±0.57)比(1.78±0.43)，t=11.38，p=0.00]。术后MPV的平均流速两组均明显下降[研究组(7.06±1.98)比(9.85±0.09)，t=18.98，p=0.00；对照组(8.19±2.44)比(10.01±0.43)，t=22.32,p=0.00)，且研究组少于对照组(p=0.00)。术后MPV的平均流量两组均明显下降[研究组(10.52±2.55)比(15.05±2.43)，t=16.93，p=0.00；对照组(11.58±2.96)比(14.81±2.29)，t=15.90，p=0.00]，且研究组少于对照组(p=0.02)。两组手术前后胃底曲张静脉、食管曲张静脉和食管支、高位食管支术后复查均消失或明显改善。对照组中有8例患者的胃体显影强度在术后6月较术前增加。移植脾成活良好，并建立了广泛的侧支循环。 结论： 1.3DDCEMRA可清晰、直观地检测自体脾移植及食管横断吻合手术前后门静脉系统的血流状态的变化，为临床评价该术式的价值提供了较准确客观的血流动力学参数。 2.门静脉血流动力学变化提示，自体脾移植及食管横断吻合术具有断流加分流联合手术的作用。 3.移植脾在腹膜后成活良好，并与周围组织建立了良好的侧支循环，起到了一定的分流作用。 第2章自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症对患者肝纤维化和肝功能影响的临床研究 目的：通过MR观察手术前后肝体积、肝组织信号的变化，以及检测血清肝纤四项和肝功能的变化，探讨自体脾移植及食管横断吻合术是否促进肝纤维化的进展及其是否加重肝功能的损害。 方法：将15例PHT患者行自体脾移植及食管横断吻合术。于术前1周及术后6个月通过3DDCEMRA检测肝体积及肝信号的变化；同步检查血清肝纤四项及肝功能指标谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBL)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)和碱性磷酸酶(ALP)的变化。 结果：手术前后LN(术前88.51±41.59pg/ml，术后85.28±42.74pg/ml，t=0.276,p=0.790)、PC-Ⅲ(术前11.27±5.23ng/ml，术后9.89±4.82ng/ml，t=1.243，p=0.234)、C-Ⅳ(术前120.33±35.72ng/ml，术后113.85±25.992ng/ml，t=1.307，p=0.212)均无差异。HA术后为99.57±46.05mg/ml，明显低于术前139.52±66.3705mg/ml(t=2.929,p=0.01)(见表1)。 手术前后肝功能部分指标均无明显差异(见表2)。术前肝体积为1054.06±289.66cm3，与术后1063.74±193.13cm3(t=-1.37，p=0.89)相比无差异。MR检查手术前后肝组织信号，未见肝纤维化进展的影像学改变，而部分患者术后肝硬化的影像学改变有所改善。 结论：通过检测手术前后肝纤四项、肝功能、肝脏体积及肝组织信号的变化，提示自体脾移植及食管横断吻合术没有促进肝纤维化的进展，没有对肝功能造成负面影响。 第3章自体脾移植及食管横断吻合术治疗肝硬化门脉高压症移植脾远期变化的MRA观察 目的：本研究通过3DDCEMRA检查移植脾的形态变化，旨在了解移植脾远期是否再发肿大及脾功能亢进。 方法：对行自体脾移植及食管横断吻合术后随访2年以上的17例PHT患者，行3DDCEMRA检查，观察移植脾的成活、血液供应、与腹膜后组织建立侧支的情况。 结果：检查所有患者均可见移植脾。MRI检查均可见：于左肾前上方有不规则团块状软组织信号，大部分位于肾包膜内，大小约3～5cm×2～4cm×1～1.5cm，T2W信号较肝脏高，TiW较肝脏低。增强扫描延迟相有较明显强化，边缘清晰，信号均匀。左肾中上部明显受压。移植脾在腹膜后均建立了良好的血液供应，动脉期可见明显强化，由胃网膜动脉到胃短动脉的细小分支至左肾前显影的移植脾。静脉期可见移植脾周围迂曲的静脉与左肾相交通，并与腹膜后的静脉相交通，建立广泛的侧支循环。 结论：MRA检查腹膜后移植脾大小合适、血供良好、与周围组织建立了广泛的侧支循环。提示自体脾移植及食管横断吻合术后远期未见移植脾再发肿大。