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血栓弹力图(Thromboelastography,TEG)是1948年由德国科学家Hartert发明,用于检测血液凝固过程中血凝块的粘弹性特征。随着技术的不断改进,已经成为床旁快速凝血检测方法。血栓弹力图仪经过设备改良、技术升级,形成旋转式血栓弹力测定仪(rotational thromboelastometry,ROTEM),二者原理相同,参数有所差异,目前两种设备均被临床广泛使用。通过使用多种不同的激活剂或抑制剂,TEG和ROTEM能够形成一组实验,如快速TEG检测、肝素酶对比TEG检测、血小板图TEG检测、外源性凝血途径旋转式血栓弹力仪检测(extrinsically activated ROTEM,EXTEM)、内源性凝血途径旋转式血栓弹力仪检测(intrinsically activated ROTEM,INTEM)、纤维蛋白原功能性旋转式血栓弹力仪检测(fibrinogen polymerization ROTEM,FIBTEM)等,量化检测凝血过程的不同方面。TEG较传统的凝血检查有较多的优点:检测时间短,动态提供血凝块形成信息和纤溶状况,识别凝血异常原因。目前国内TEG检查主要在一些大的综合性医院开展,用于凝血功能检测和指导输血治疗,已经被证实在一些情况下优于传统凝血检查,其应用有望扩展至药品监测,诊断和治疗先天性出血障碍等多方面。尽管血栓弹力图(TEG)相关技术取得了很大的进步,但是与传统凝血功能检查(conventional coagulation tests,CCTs)的相关性以及指导临床诊疗的有效性及安全性尚不明确,需进一步证实。【目的】探讨急重症患者血栓弹力图与常规凝血检查的相关性以及各自的特点,评价血栓弹力图指导临床输血治疗的有效性及安全性,为血栓弹力图的临床应用提供证据。【方法】1 2015年8月至2016年9月西京医院急诊科急重症患者,排除患有已知的血小板、纤维蛋白原功能异常及进行各种抗血小板治疗和抗凝治疗的患者,同时进行TEG和常规凝血功能检查,总共193例纳入研究。对临床意义相似的TEG参数和传统凝血检查参数,以及TEG各参数间进行相关性分析,探讨各参数意义;应用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)分析R诊断PT或APTT异常的灵敏度、特异度;采用亚组分析,分析单纯血小板计数、纤维蛋白原浓度异常时a、MA的变化情况,了解a、MA反映PLT、FIB异常的能力;比较两种检测方法整体凝血状况的评估差异;对创伤患者,分别根据TEG和常规凝血检查结果预测血制品输注率,比较两者输注率差异。2计算机检索迄今2017年Pub Med、Embase、The Cochrane Library数据库、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)中收录的有关血栓弹力图(包括ROTEM)指导输血的文献,搜集血栓弹力图(包括ROTEM)指导输血与传统凝血功能检查或临床经验指导输血比较的随机对照试验,依据Cochrane风险偏倚评估工具评价文献质量,使用Review Manager 5.3统计学软件进行数据的分析和综合,并绘制森林图,对异质性过大或无法找寻数据来源的资料,采用描述性分析;采用GRADEpro3.6软件对系统评价结果证据质量进行分级。【结果】1急重症患者血栓弹力图与传统凝血检查的对比研究1.1血栓弹力图(TEG)参数与相应传统凝血检查参数之间Spearman相关性分析结果:R与PT(r=0.2,P=0.004)、APTT(r=0.4,P<0.001)均呈弱相关,MA与FIB(r=0.5,P<0.001)、PLT(r=0.6,P<0.001)呈中度相关;FIB与a凝固角(r=0.28,P<0.001)、K(r=-0.30,P<0.001)呈弱相关;PLT与a(r=0.5,P<0.001)、K(r=-0.5,P<0.001)中度相关;TEG各参数之间相关性分析结果:R与MA(r=-0.17,P=0.019)不相关,R与K(r=0.5,P<0.001)、a(r=-0.5,P<0.001)为中度相关,K与a(r=-0.9,P<0.001)、MA(r=-0.8,P<0.001)及a与MA(r=0.7,P<0.001)高度相关。1.2 R反映PT、APTT异常的ROC曲线分析结果:根据ROC曲线,以R>10min诊断PT>15.1s,敏感度(Se)为32%(95%CI,0.20-0.47),特异度(Sp)为90%(95%CI,0.84-0.94);以R>10min诊断APTT>41.8s,敏感度(Se)为39%(95%CI,0.25-0.54),特异度(Sp)为91%(95%CI,0.85-0.95);以R<5min诊断APTT<22.7s,敏感度为33%(95%CI,0.16-0.55),特异度为85%(95%CI,0.78-0.90)。1.3纳入PLT计数或FIB浓度异常患者共142例,单纯PLT计数异常患者39例,其中a、MA的异常率分别为62%、56%;单纯FIB浓度异常患者47例,其中a、MA的异常率分别为36%、61%。1.4纳入高血压颅内出血患者26例,创伤患者65例,其中10例高血压颅内出血患者、8例创伤患者常规凝血检查未发现异常,而TEG检查发现不同程度的纤维蛋白原或血小板功能性异常。1.5纳入创伤患者65例,常规凝血检查预测7例患者需要输注血浆,输注率为10%;TEG预测只有1例需要输注血浆,输注率为2%,卡方检验X2=4.17,P=0.03,差异有统计学意义。2血栓弹力图指导临床输血疗效系统评价2.1与传统凝血检查或临床经验相比,血栓弹力图指导输血能够减少围术期RBC输注率[RR=0.83,95%CI(0.75,0.92),P=0.00004]、FFP输注率[RR=0.41,95%CI(0.32,0.52),P<0.00001]及术后再次手术率[RR=0.56,95%CI(0.33,0.97),P=0.04],GRADE系统证据质量均为低。2.2血栓弹力图指导输血与传统凝血检查或临床经验指导输血相比,围术期血小板输注率[RR=0.74,95%CI(0.51,1.06),P=0.10]、出血量[MD=-66.41,95%CI(-166.12,33.31),P=0.19]无差异,GRADE系统证据质量均为极低;围术期死亡率[RR=0.93,95%CI(0.44,1.95),P=0.84]无差异,GRADE系统证据质量为低。【结论】1 TEG参数和传统凝血检查各参数相关性不强,TEG检测凝血因子异常灵敏度低于PT、APTT;MA或a凝固角对于单纯PLT计数、FIB浓度轻中度异常,反映灵敏度不高,TEG主要反映功能上的异常,对数量上的轻度变化不敏感;TEG能发现常规凝血检查不能检测到的异常,TEG指导的复苏可能减少创伤患者血浆的输注率。TEG较CCTs有一定的优越性,但是不能完全取代传统凝血功能检查。常规凝血检查同时结合TEG,既可以了解个别成分的改变,也可以掌握整体的凝血状况,有利于临床治疗。2根据目前的RCT文献证据,我们认为和传统凝血功能检查或临床经验指导输血相比,血栓弹力图(TEG)指导的输血能够减少围术期RBC、FFP输注率及术后再次手术率,安全性无差异,GRADE系统证据质量低甚至极低,需要进一步开展相关高质量的RCT研究,增加结论的可靠性,同时确定其确切的受益和成本效益。本部分研究结果来自体外循环下心脏外科手术患者,是否适用于其他人群,有待于进一步的研究证实。