论文部分内容阅读
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01133-01
随着人口老龄化，老年人逐渐增多，老年股骨颈骨折病例亦越来越多，其治疗方法多种多样，从过去的卧床牵引、钢针或螺钉内固定，到现在的人工全髋或半髋关节置换术。目前认为采用人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有其他方法不可替代的优势[1]。本文总结我科自2008年8月~2012年10月获得随访的63例人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折病例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男26例，女37例，年龄60~92岁，平均76岁。左髋35例，右髋28例。骨折类型：头下型33例，经颈型23例，基底型7例，按Garden分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。合并症：冠心病7例，高血壓19例，糖尿病12例，慢支肺气肿6例，脑梗塞后遗症11例，合并2种病以上级18例。
1.2 术前准备 下肢持续皮牵引，完善相关检查，请内科相关科室会诊，评估心肺功能，控制血压、血糖，控制呼吸系统感染，纠正贫血及低蛋白血症，全身情况许可下，与麻醉科协商，确定麻醉方式。
1.3 手术方法 硬外麻或插管全麻。取外侧入路，侧卧位，切口长10cm~15cm，尽量微创和减少出血，手术时间60~90min。全髋置换30例，半髋33例，其中单极头5例，双极头27例。骨水泥型假体20例，非骨水泥型假体43例。
1.4 术后处理 患肢穿防旋鞋，保持外展15°、足中立位，抗生素预防感染2~5日，注意内科合并症治疗及维持电解质平衡，术后48小时拔引流管，术后第1日开始股四头肌等长收缩锻炼，第3日开始CPM锻炼，注意预防下肢深静脉血栓形成、褥疮及肺部感染等并发症。根据手术情况，术后1~2周可扶拐下地活动。
2 结果
63例均获随访，时间6 ~24个月。髋关节功能按Harris评分：优34例，良22例，可7例，优良率88.8%。 早期并发症：肺部感染6例，尿路感染5例，下肢深静脉血栓形成4例；中远期并发症：髋臼磨损5例，假体下沉4例，松动3例，关节脱位1例。无伤口感染及关节内感染。
3 讨论
3.1 人工关节置换的优点 长期牵引、卧床的并发症较多，肺部感染、尿路感染、褥疮，关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等，致残、致畸，甚至危及生命，因此除非不能耐受手术，现在一般选择手术治疗；内固定不管是多根斯氏针、可折断螺纹钉还是空心加压螺纹钉，患者可以早期活动，减少一些并发症，但是骨不连、股骨头坏死以及再次手术的风险给患者带来更大的麻烦；而人工髋关节置换术，患者可以早期下地，功能恢复快，避免长期卧床引起的一系列并发症以及内固定术后出现的骨不连、股骨头坏死，防止骨质疏松的加重，降低再骨折的发生率[2]，提高了老年患者生活质量。因此人工髋关节置换术已成为目前老年股骨颈骨折治疗的首选。
3.2 围手术期的处理 老年人体质差，多数伴有内科病，手术耐受性差，因此术前必须详细检查，积极治疗内科病，改善心肺功能，高血压者服用有效降压药，使血压降到140/90mmHg以下；糖尿病患者可转到内科用胰岛素泵治疗，空腹血糖在8mmol/L以下、餐后2h血糖在10mmol/L以下；使用广谱抗生素治疗慢支及肺部感染；使用雷尼替丁或甲氰咪胍预防术中、术后出现应激性溃疡、消化道出血；术前或术后输血或蛋白纠正贫血或低蛋白血症，加强支持、对症治疗，增强体质，提高手术耐受性，并有利于术后康复。合并症较轻或无内科合并症者尽快手术,减少卧床时间[3]。术后需密切观察病情变化，监测生命征，及时处理各种异常情况，防治并发症。
3.3 麻醉方式的选择 如果全身状况较好，首选硬膜外麻醉，既可以减少对脑功能的干扰，也可以减少因为插管全麻可能增加呼吸道感染的机会[4]。对于一般情况较差，伴有心脑血管疾病，尤其是心肺功能明显受限的病人，应采用插管全麻，以防术中出现窒息或心肺功能衰竭等意外。
3.4 人工关节的选择 目前对老年人采用全髋关节或半髋关节置换仍有不同意见，有人认为人工股骨头置换后易出现髋臼磨损，活动水平越高，磨损率越高，因此主张行人工全髋关节置换[5]。我们认为对于年龄相对较轻如75岁以下，平时活动较多，体质较好的病人，选择全髋关节置换，可避免髋臼磨损及术后活动时疼痛；对于年龄较大如75岁以上，平时活动较少，身体情况较差的病人，则选择人工半髋关节置换，可减少手术创伤，缩短手术时间。至于半髋关节选择双极或单极股骨头，理论上双极头有利于减少髋臼关节面磨损，使术后疼痛、假体松动、脱位及下沉率减少，优于单极头。但我们观察发现手术1~2年后，双极与单极股骨头活动功能差不多，考虑是双极的内衬关节因活动较少而变成了主要是头臼关节活动，相当于单极头活动。
3.5 骨水泥的应用 骨质疏松患者骨皮质薄，骨髓腔大，骨质强度小，骨水泥可充分填充假体柄与股骨髓腔间隙，即刻获得一个稳定的人工髋关节，使患者早期活动和起床，但骨水泥灌注时甲基丙烯酸甲酯单极吸收入血后可引起外周血管扩张、低血压和心动过速，甚至死亡[6]，因此使用骨水泥时要谨慎，注意防范意外。对于骨质较好的病人，选择非骨水泥型即生物型比较安全，并有利于返修。
参考文献：
[1] 史景超，黄常福，马绪巍. 人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志，2006，9（5）：471.
[2] Ossendorf C , Scheyerer M J ,Wanner G A ,et al .Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age——which is the ideal modality of primary joint replacement ?[J]. patient Saf Surg,2010, 4(1): 16-23.
[3] 鲍宏伟,严力生,钮心刚,等. 80岁以上髋部骨折患者的围手术期处理[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：323.
[4] 张 芳，老年股骨颈骨折手术的麻醉刺激处理[J]. 中国医药导报，2010，7（7）：147.
[5] 张 冰，徐祥伟，陈传波，等 . 人工髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志，2008，11（5）：440-441.
[6] 师晓琴，彭 娜，韩保君，等. 骨水泥植入综合征研究进展[J]. 国际骨科杂志，2009，30（3）：186-187.
随着人口老龄化，老年人逐渐增多，老年股骨颈骨折病例亦越来越多，其治疗方法多种多样，从过去的卧床牵引、钢针或螺钉内固定，到现在的人工全髋或半髋关节置换术。目前认为采用人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折具有其他方法不可替代的优势[1]。本文总结我科自2008年8月~2012年10月获得随访的63例人工髋关节置换治疗老年股骨颈骨折病例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例，男26例，女37例，年龄60~92岁，平均76岁。左髋35例，右髋28例。骨折类型：头下型33例，经颈型23例，基底型7例，按Garden分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型26例，Ⅳ型24例。合并症：冠心病7例，高血壓19例，糖尿病12例，慢支肺气肿6例，脑梗塞后遗症11例，合并2种病以上级18例。
1.2 术前准备 下肢持续皮牵引，完善相关检查，请内科相关科室会诊，评估心肺功能，控制血压、血糖，控制呼吸系统感染，纠正贫血及低蛋白血症，全身情况许可下，与麻醉科协商，确定麻醉方式。
1.3 手术方法 硬外麻或插管全麻。取外侧入路，侧卧位，切口长10cm~15cm，尽量微创和减少出血，手术时间60~90min。全髋置换30例，半髋33例，其中单极头5例，双极头27例。骨水泥型假体20例，非骨水泥型假体43例。
1.4 术后处理 患肢穿防旋鞋，保持外展15°、足中立位，抗生素预防感染2~5日，注意内科合并症治疗及维持电解质平衡，术后48小时拔引流管，术后第1日开始股四头肌等长收缩锻炼，第3日开始CPM锻炼，注意预防下肢深静脉血栓形成、褥疮及肺部感染等并发症。根据手术情况，术后1~2周可扶拐下地活动。
2 结果
63例均获随访，时间6 ~24个月。髋关节功能按Harris评分：优34例，良22例，可7例，优良率88.8%。 早期并发症：肺部感染6例，尿路感染5例，下肢深静脉血栓形成4例；中远期并发症：髋臼磨损5例，假体下沉4例，松动3例，关节脱位1例。无伤口感染及关节内感染。
3 讨论
3.1 人工关节置换的优点 长期牵引、卧床的并发症较多，肺部感染、尿路感染、褥疮，关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等，致残、致畸，甚至危及生命，因此除非不能耐受手术，现在一般选择手术治疗；内固定不管是多根斯氏针、可折断螺纹钉还是空心加压螺纹钉，患者可以早期活动，减少一些并发症，但是骨不连、股骨头坏死以及再次手术的风险给患者带来更大的麻烦；而人工髋关节置换术，患者可以早期下地，功能恢复快，避免长期卧床引起的一系列并发症以及内固定术后出现的骨不连、股骨头坏死，防止骨质疏松的加重，降低再骨折的发生率[2]，提高了老年患者生活质量。因此人工髋关节置换术已成为目前老年股骨颈骨折治疗的首选。
3.2 围手术期的处理 老年人体质差，多数伴有内科病，手术耐受性差，因此术前必须详细检查，积极治疗内科病，改善心肺功能，高血压者服用有效降压药，使血压降到140/90mmHg以下；糖尿病患者可转到内科用胰岛素泵治疗，空腹血糖在8mmol/L以下、餐后2h血糖在10mmol/L以下；使用广谱抗生素治疗慢支及肺部感染；使用雷尼替丁或甲氰咪胍预防术中、术后出现应激性溃疡、消化道出血；术前或术后输血或蛋白纠正贫血或低蛋白血症，加强支持、对症治疗，增强体质，提高手术耐受性，并有利于术后康复。合并症较轻或无内科合并症者尽快手术,减少卧床时间[3]。术后需密切观察病情变化，监测生命征，及时处理各种异常情况，防治并发症。
3.3 麻醉方式的选择 如果全身状况较好，首选硬膜外麻醉，既可以减少对脑功能的干扰，也可以减少因为插管全麻可能增加呼吸道感染的机会[4]。对于一般情况较差，伴有心脑血管疾病，尤其是心肺功能明显受限的病人，应采用插管全麻，以防术中出现窒息或心肺功能衰竭等意外。
3.4 人工关节的选择 目前对老年人采用全髋关节或半髋关节置换仍有不同意见，有人认为人工股骨头置换后易出现髋臼磨损，活动水平越高，磨损率越高，因此主张行人工全髋关节置换[5]。我们认为对于年龄相对较轻如75岁以下，平时活动较多，体质较好的病人，选择全髋关节置换，可避免髋臼磨损及术后活动时疼痛；对于年龄较大如75岁以上，平时活动较少，身体情况较差的病人，则选择人工半髋关节置换，可减少手术创伤，缩短手术时间。至于半髋关节选择双极或单极股骨头，理论上双极头有利于减少髋臼关节面磨损，使术后疼痛、假体松动、脱位及下沉率减少，优于单极头。但我们观察发现手术1~2年后，双极与单极股骨头活动功能差不多，考虑是双极的内衬关节因活动较少而变成了主要是头臼关节活动，相当于单极头活动。
3.5 骨水泥的应用 骨质疏松患者骨皮质薄，骨髓腔大，骨质强度小，骨水泥可充分填充假体柄与股骨髓腔间隙，即刻获得一个稳定的人工髋关节，使患者早期活动和起床，但骨水泥灌注时甲基丙烯酸甲酯单极吸收入血后可引起外周血管扩张、低血压和心动过速，甚至死亡[6]，因此使用骨水泥时要谨慎，注意防范意外。对于骨质较好的病人，选择非骨水泥型即生物型比较安全，并有利于返修。
参考文献：
[1] 史景超，黄常福，马绪巍. 人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志，2006，9（5）：471.
[2] Ossendorf C , Scheyerer M J ,Wanner G A ,et al .Treatment of femoral neck fractures in elderly patients over 60 years of age——which is the ideal modality of primary joint replacement ?[J]. patient Saf Surg,2010, 4(1): 16-23.
[3] 鲍宏伟,严力生,钮心刚,等. 80岁以上髋部骨折患者的围手术期处理[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：323.
[4] 张 芳，老年股骨颈骨折手术的麻醉刺激处理[J]. 中国医药导报，2010，7（7）：147.
[5] 张 冰，徐祥伟，陈传波，等 . 人工髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志，2008，11（5）：440-441.
[6] 师晓琴，彭 娜，韩保君，等. 骨水泥植入综合征研究进展[J]. 国际骨科杂志，2009，30（3）：186-187.