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异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。药物流产是非手术措施终止早孕的一种方法。效果肯定的药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率可达95%～98%。适用于正常宫内妊娠，孕周<50天18～40岁健康妇女。由于疗效显著，流产率高，临床广泛应用，均取得良好效果。但是宫外孕误诊宫内孕而行药流的病例也时有发生。现将收治的孕14周宫外孕误诊宫内孕行药流术致大出血病例报告如下。
病历资料
患者，女，32岁，因停经14周，到计生部门行药流术：顿服米非司酮75mg，感轻微腹痛，无阴道流血，10小时阴道置米索400μg，2小时后腹痛加重，肛门坠胀，乏力、头晕眼花、晕厥入院。体查：患者面色苍白、表情淡漠、皮肤湿冷，T 36.5℃，P 110次/分，脉搏细弱，R 26次/分，BP 60/30mmHg，心肺未发现异常。腹胀，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科情况：阴道少量暗红色血液，宫颈光滑，着色，举摆痛明显，宫口闭；后穹隆饱满，触痛明显，子宫及双附件因腹肌紧张扪诊不满意。既往结扎术史9年，1年前中期妊娠引产1次。
辅助检查：B超提示“腹腔积液、宫内妊娠14周，胎儿宫内死亡”，腹腔探及液性暗区最大深度约5.2cm。腹腔穿刺抽出不凝血5ml。
诊断及诊断依据：⑴腹痛腔内出血原因：①子宫部分性破裂；②异位妊娠破裂。⑵失血性休克。⑶失血性贫血。⑷结扎术史。依据：患者停经14周，药流后腹痛、肛门坠胀，头晕眼花、晕厥。体查：移动性浊音阳性，B超提示宫内妊娠14周，胎死宫内。腹穿抽出不凝血。腹腔出血考虑为部分性子宫破裂。其二：输卵管间质部妊娠破裂常发生于孕12～16周，其破裂犹如子宫破裂，症状严重，往往在短时间内出现低血容性休克。该患者孕14周，症状重，虽B超不支持，亦不排除输卵管间质部妊娠破裂出血可能。
处理：腹腔出血诊断明确，急诊行剖腹探查术，清除腹腔血液2500ml，见一孕3+大小男性胎儿附着网膜漂浮于腹腔内，子宫前位，增大如孕50+天，质软，表面光滑，右侧输卵管及宫角破裂，破口4cm×5cm，胎盘植入宫角肌层，活动性出血，左侧输卵管峡部可见结扎痕。因组织破坏严重，行右侧宫角切除术及右输卵管切除术，术后输血抗炎，5天后痊愈出院。病检结果示：“右侧宫角”妊娠送检物中见胎儿、胎盘及胎膜并见脐带血管3根。
讨论
输卵管妊娠占异位妊娠95%，其中壶腹不妊娠最多见（78%），其次为峡部、伞部，间质部最少见。
异位妊娠误诊为宫内妊娠的原因：早期异位妊娠临床表现和早期宫内妊娠相似，如停经、早孕反应、妊娠试验阳性等，且宫内妊娠的发生率远远高于异位妊娠，而异位妊娠的临床症状越来越不典型，20%～30%无明显停经史及腹痛，不规则阴道流血易误诊为月经等等。因此宫外孕早期诊断常被忽略。
超声波检查：B超检查有助于诊断异位妊娠。但由于异位妊娠时子宫增大，有时可见假孕囊，易误诊为宫内妊娠；另外，诊断的准确率与仪器的分辨力和操作者的水平有直接关系。最常见的把宫外孕误诊为宫内妊娠、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、腹腔脓肿或肿块等等。如本例患者几次B超都提示宫内妊娠。
血HCG测定：临床上测定孕妇血或尿中的HCG只能区别是否妊娠但不能区别正常妊娠。异位妊娠时患者体内HCG水平较宫内妊娠低，但是，基层医院和患者的特殊性決定了只能单次测定血HCG，其结果不能诊断宫内还是宫外妊娠。也容易误诊。因此，对疑有异位妊娠的患者必须做血HCG连续测定，动态观察其增长率，才能做到早期诊断。
阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。但出血量少、血肿位置高或直肠子宫陷窝粘连时，可能抽不出血液，又不能否定宫外孕，因不能及时诊断，本院很多病例就是这样转到上级医院治疗的。
子宫内膜病理检查：对于药物流产未排胎而行清宫术者，应常规检查全部吸出物，若未发现典型绒毛，应送病理检查，切片中见到绒毛可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，应考虑异位妊娠可能。
输卵管间质部妊娠发生率2%，极少见。常发生在孕12～14周，症状重，短时间进入休克状态。本病例术前无症状，术前几次B超提示宫内妊娠而行药流术致大出血；从而揭示了基层医院诊断过于依赖辅助检查，缺乏循证医学的运用，不掌握妇科最基本的双合诊检查或不熟练。正常情况下，宫内妊娠的子宫增大与停经月份相符，小于停经月份的应该考虑宫外孕或稽留流产，后者B超可以确诊。特别是伴有腰腹痛的患者更应该首先考虑宫外孕可能，而不是考虑患者为体力劳动者偶发腰腹痛正常，加上结扎术后引产1次，输卵管通畅不可能有宫外孕的想法。输卵管间质部妊娠的治疗应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。本次手术及时，挽救了生命。
间质部妊娠较少见，但诊断并不难。首诊医生只要：①详细询问病史，仔细体格检查，扎实的基础知识，有对疾病变化敏锐的洞察；B超医生熟练掌握超声显像等。②临床医生要掌握药物使用的适应证和禁忌证。③加强三基培训，熟练掌握基本技能，杜绝此类事件发生。
参考文献
1乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
病历资料
患者，女，32岁，因停经14周，到计生部门行药流术：顿服米非司酮75mg，感轻微腹痛，无阴道流血，10小时阴道置米索400μg，2小时后腹痛加重，肛门坠胀，乏力、头晕眼花、晕厥入院。体查：患者面色苍白、表情淡漠、皮肤湿冷，T 36.5℃，P 110次/分，脉搏细弱，R 26次/分，BP 60/30mmHg，心肺未发现异常。腹胀，全腹压痛，反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。妇科情况：阴道少量暗红色血液，宫颈光滑，着色，举摆痛明显，宫口闭；后穹隆饱满，触痛明显，子宫及双附件因腹肌紧张扪诊不满意。既往结扎术史9年，1年前中期妊娠引产1次。
辅助检查：B超提示“腹腔积液、宫内妊娠14周，胎儿宫内死亡”，腹腔探及液性暗区最大深度约5.2cm。腹腔穿刺抽出不凝血5ml。
诊断及诊断依据：⑴腹痛腔内出血原因：①子宫部分性破裂；②异位妊娠破裂。⑵失血性休克。⑶失血性贫血。⑷结扎术史。依据：患者停经14周，药流后腹痛、肛门坠胀，头晕眼花、晕厥。体查：移动性浊音阳性，B超提示宫内妊娠14周，胎死宫内。腹穿抽出不凝血。腹腔出血考虑为部分性子宫破裂。其二：输卵管间质部妊娠破裂常发生于孕12～16周，其破裂犹如子宫破裂，症状严重，往往在短时间内出现低血容性休克。该患者孕14周，症状重，虽B超不支持，亦不排除输卵管间质部妊娠破裂出血可能。
处理：腹腔出血诊断明确，急诊行剖腹探查术，清除腹腔血液2500ml，见一孕3+大小男性胎儿附着网膜漂浮于腹腔内，子宫前位，增大如孕50+天，质软，表面光滑，右侧输卵管及宫角破裂，破口4cm×5cm，胎盘植入宫角肌层，活动性出血，左侧输卵管峡部可见结扎痕。因组织破坏严重，行右侧宫角切除术及右输卵管切除术，术后输血抗炎，5天后痊愈出院。病检结果示：“右侧宫角”妊娠送检物中见胎儿、胎盘及胎膜并见脐带血管3根。
讨论
输卵管妊娠占异位妊娠95%，其中壶腹不妊娠最多见（78%），其次为峡部、伞部，间质部最少见。
异位妊娠误诊为宫内妊娠的原因：早期异位妊娠临床表现和早期宫内妊娠相似，如停经、早孕反应、妊娠试验阳性等，且宫内妊娠的发生率远远高于异位妊娠，而异位妊娠的临床症状越来越不典型，20%～30%无明显停经史及腹痛，不规则阴道流血易误诊为月经等等。因此宫外孕早期诊断常被忽略。
超声波检查：B超检查有助于诊断异位妊娠。但由于异位妊娠时子宫增大，有时可见假孕囊，易误诊为宫内妊娠；另外，诊断的准确率与仪器的分辨力和操作者的水平有直接关系。最常见的把宫外孕误诊为宫内妊娠、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、腹腔脓肿或肿块等等。如本例患者几次B超都提示宫内妊娠。
血HCG测定：临床上测定孕妇血或尿中的HCG只能区别是否妊娠但不能区别正常妊娠。异位妊娠时患者体内HCG水平较宫内妊娠低，但是，基层医院和患者的特殊性決定了只能单次测定血HCG，其结果不能诊断宫内还是宫外妊娠。也容易误诊。因此，对疑有异位妊娠的患者必须做血HCG连续测定，动态观察其增长率，才能做到早期诊断。
阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。但出血量少、血肿位置高或直肠子宫陷窝粘连时，可能抽不出血液，又不能否定宫外孕，因不能及时诊断，本院很多病例就是这样转到上级医院治疗的。
子宫内膜病理检查：对于药物流产未排胎而行清宫术者，应常规检查全部吸出物，若未发现典型绒毛，应送病理检查，切片中见到绒毛可诊断为宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，应考虑异位妊娠可能。
输卵管间质部妊娠发生率2%，极少见。常发生在孕12～14周，症状重，短时间进入休克状态。本病例术前无症状，术前几次B超提示宫内妊娠而行药流术致大出血；从而揭示了基层医院诊断过于依赖辅助检查，缺乏循证医学的运用，不掌握妇科最基本的双合诊检查或不熟练。正常情况下，宫内妊娠的子宫增大与停经月份相符，小于停经月份的应该考虑宫外孕或稽留流产，后者B超可以确诊。特别是伴有腰腹痛的患者更应该首先考虑宫外孕可能，而不是考虑患者为体力劳动者偶发腰腹痛正常，加上结扎术后引产1次，输卵管通畅不可能有宫外孕的想法。输卵管间质部妊娠的治疗应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的大出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。本次手术及时，挽救了生命。
间质部妊娠较少见，但诊断并不难。首诊医生只要：①详细询问病史，仔细体格检查，扎实的基础知识，有对疾病变化敏锐的洞察；B超医生熟练掌握超声显像等。②临床医生要掌握药物使用的适应证和禁忌证。③加强三基培训，熟练掌握基本技能，杜绝此类事件发生。
参考文献
1乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.