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资料与方法
一般资料：选择维持性血液透析患者18例，其中男8例，女10例；年龄41～75岁，平均48±5岁；透析年限5.2±2.2年，出现低血压平均年限1.2±0.6年；10例透析3次/周，8例透析5次/2周，每次透析4小时。病因分类：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，慢性间质性肾炎1例。
透析中低血压定义：①在血透时出现低血压症状（头晕、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛、视物模糊、晕厥等）；②收缩压降低≥30mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，两项缺一不可。入选条件：低血压每周出现2次以上，且与患者的干体重和服降压药无关，且每次透析增重≤干体重的5%～6%。
治疗方法：使用GambroAK95或 Fresenius4008B或NiproNCU-12血液透析机，FreseniusF6聚砜膜透析器，透析器面积为1.3m2，碳酸氢盐透析液，钠浓度140～145mmol/L，透析液温度为36℃，患者透析日停用抗高血压药物，血透过程禁食。入选患者于透析前30分钟或透析中服用盐酸米多君5mg，根据透析中低血压出现的时间不同设定给药时间，其中8例透析前30分钟服盐酸米多君5mg，10例在透析开始后1小时服盐酸米多君5mg。并于每次透析结束前静脉注射左旋肉碱1g。每例观察20次，18例共360次。每次透析前20分钟测量平卧位基础血压，透析开始后每隔30分钟测量1次血压并记录，透析开始至结束时观察病人的症状并记录。试验前后检查血常规、肝肾功能。
疗效判定标准：①无效：血压无改善或收缩压升高＜5mmHg，症状无改善，透析中需减少超滤和（或）补充高渗溶液或被迫下机；②有效：收缩压升高10～15mmHg，无低血压症状，透析过程中不需补充高渗溶液；③显效：收缩压升高＞15mmHg，无低血压症状，透析过程中不需补充高渗溶液。
统计学处理：所有数据以均数±标准差（X±S）表示，资料由SPSS10.0统计软件进行t检验和X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
所选18例患者在服用盐酸米多君的基础上联用左旋肉碱治疗后，共进行270例次透析后发现，透析中低血压发生率明显降低，95%患者透析中血压和透析后血压都有显著上升，而对脉搏无明显影响。其中显效13例（72%），有效4例（22%），无效1例（5%），总有效率95%，治疗前后血压变化见表1。应用上述药物前后血常规、肝肾功能及心电图无变化。不良反应：①盐酸米多君：3例患者服药后有轻度心悸，但可耐受。②左旋肉碱：未发现明显不良反应。
讨 论
透析低血压是长期血透患者常见问题，透析医生常需要为这类病人设置可调钠透析、低温透析、透析中输注生理盐水、高渗糖等，严重者应用升压药物，常使病人提前下机，超滤达不到理想干体重，导致透析不充分。一般认为，透析中低血压与患者特异性因素有关，如自主神经功能受损、心脏病等，在糖尿病和老年患者中更常见。有报道，在透析低血压患者中普遍存在L-肉碱缺乏，且常常比血压正常的透析患者肉碱水平更低。肉碱是一种广泛存在于原核和真核细胞中的小分子物质，作为脂肪酸代谢的重要辅助因子，脂肪酸必须通过肉碱的作用才能进入线粒体膜进行β氧化，产生三磷酸腺苷供能。透析患者由于食物摄入减少和透析清除增加等原因导致肉碱缺乏，妨碍了细胞内脂肪酸的正常代谢，致使脂肪在胞浆中聚集，不能进入三羧酸循环，引起能量缺乏；同时乙酰辅酶A在线粒体聚集，对细胞产生毒性作用，临床上表现为骨骼肌病、心肌病、心律失常及血脂异常，在透析中易出现低血压、肌肉痉挛、透析不耐受等［1］。补充肉碱能改善红细胞稳定性，改善心功能、肌肉症状，并可降低透析中低血压的发生率［2］。盐酸米多君是一种选择性作用于外周血管的α-受体激动剂，最早用于体位性低血压的治疗，以后逐渐用于透析病人。它是一种前体药物，口服后从胃肠道可被迅速且几乎完全吸收，服药后40 分钟内达血浆高峰浓度。在容量减少时，盐酸米多君具有对小动脉以及静脉容量血管的收缩作用，从而保持血压增高或下降不明显，静脉的收缩促进静脉回流防止血液在外周积存，可使心输出量增加，外周小动脉的收缩使外周血管阻力增高，来维持血压［3］。我们观察发现，盐酸米多君具有良好的耐受性，报道中常见的不良反应有竖毛反应、头痛、尿急、心悸等，本组观察患者中仅见有轻度可耐受的心悸，未发现有其他不良反应。
总之，我们的治疗体会是，对于维持性血透患者中经常出现透析中低血压的病人，通过可调钠透析、减少超滤率、低温透析等常规方式不能有效改善病人低血压状态的患者，采用盐酸米多君联合左卡尼汀治疗取得了较满意的疗效，增强了透析耐受性，减少了心血管事件的发生，但远期疗效尚待进一步探讨。
参考文献
1 苏海华,姜埃利,魏方,等.左卡尼汀对维持性血液透析患者脂质代谢的影响.2008,6:261-263. 2 金慧敏.左旋肉碱对透析中低血压和C反应蛋白的影响.2005,11:640.
3 叶朝阳,梅长林,张芬,等.盐酸米多君与多巴胺治疗透析中低血压疗效比较.中国实用内科杂志,2002,9:541-542.
一般资料：选择维持性血液透析患者18例，其中男8例，女10例；年龄41～75岁，平均48±5岁；透析年限5.2±2.2年，出现低血压平均年限1.2±0.6年；10例透析3次/周，8例透析5次/2周，每次透析4小时。病因分类：慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，慢性间质性肾炎1例。
透析中低血压定义：①在血透时出现低血压症状（头晕、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛、视物模糊、晕厥等）；②收缩压降低≥30mmHg，或收缩压降至90mmHg以下，两项缺一不可。入选条件：低血压每周出现2次以上，且与患者的干体重和服降压药无关，且每次透析增重≤干体重的5%～6%。
治疗方法：使用GambroAK95或 Fresenius4008B或NiproNCU-12血液透析机，FreseniusF6聚砜膜透析器，透析器面积为1.3m2，碳酸氢盐透析液，钠浓度140～145mmol/L，透析液温度为36℃，患者透析日停用抗高血压药物，血透过程禁食。入选患者于透析前30分钟或透析中服用盐酸米多君5mg，根据透析中低血压出现的时间不同设定给药时间，其中8例透析前30分钟服盐酸米多君5mg，10例在透析开始后1小时服盐酸米多君5mg。并于每次透析结束前静脉注射左旋肉碱1g。每例观察20次，18例共360次。每次透析前20分钟测量平卧位基础血压，透析开始后每隔30分钟测量1次血压并记录，透析开始至结束时观察病人的症状并记录。试验前后检查血常规、肝肾功能。
疗效判定标准：①无效：血压无改善或收缩压升高＜5mmHg，症状无改善，透析中需减少超滤和（或）补充高渗溶液或被迫下机；②有效：收缩压升高10～15mmHg，无低血压症状，透析过程中不需补充高渗溶液；③显效：收缩压升高＞15mmHg，无低血压症状，透析过程中不需补充高渗溶液。
统计学处理：所有数据以均数±标准差（X±S）表示，资料由SPSS10.0统计软件进行t检验和X2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
所选18例患者在服用盐酸米多君的基础上联用左旋肉碱治疗后，共进行270例次透析后发现，透析中低血压发生率明显降低，95%患者透析中血压和透析后血压都有显著上升，而对脉搏无明显影响。其中显效13例（72%），有效4例（22%），无效1例（5%），总有效率95%，治疗前后血压变化见表1。应用上述药物前后血常规、肝肾功能及心电图无变化。不良反应：①盐酸米多君：3例患者服药后有轻度心悸，但可耐受。②左旋肉碱：未发现明显不良反应。
讨 论
透析低血压是长期血透患者常见问题，透析医生常需要为这类病人设置可调钠透析、低温透析、透析中输注生理盐水、高渗糖等，严重者应用升压药物，常使病人提前下机，超滤达不到理想干体重，导致透析不充分。一般认为，透析中低血压与患者特异性因素有关，如自主神经功能受损、心脏病等，在糖尿病和老年患者中更常见。有报道，在透析低血压患者中普遍存在L-肉碱缺乏，且常常比血压正常的透析患者肉碱水平更低。肉碱是一种广泛存在于原核和真核细胞中的小分子物质，作为脂肪酸代谢的重要辅助因子，脂肪酸必须通过肉碱的作用才能进入线粒体膜进行β氧化，产生三磷酸腺苷供能。透析患者由于食物摄入减少和透析清除增加等原因导致肉碱缺乏，妨碍了细胞内脂肪酸的正常代谢，致使脂肪在胞浆中聚集，不能进入三羧酸循环，引起能量缺乏；同时乙酰辅酶A在线粒体聚集，对细胞产生毒性作用，临床上表现为骨骼肌病、心肌病、心律失常及血脂异常，在透析中易出现低血压、肌肉痉挛、透析不耐受等［1］。补充肉碱能改善红细胞稳定性，改善心功能、肌肉症状，并可降低透析中低血压的发生率［2］。盐酸米多君是一种选择性作用于外周血管的α-受体激动剂，最早用于体位性低血压的治疗，以后逐渐用于透析病人。它是一种前体药物，口服后从胃肠道可被迅速且几乎完全吸收，服药后40 分钟内达血浆高峰浓度。在容量减少时，盐酸米多君具有对小动脉以及静脉容量血管的收缩作用，从而保持血压增高或下降不明显，静脉的收缩促进静脉回流防止血液在外周积存，可使心输出量增加，外周小动脉的收缩使外周血管阻力增高，来维持血压［3］。我们观察发现，盐酸米多君具有良好的耐受性，报道中常见的不良反应有竖毛反应、头痛、尿急、心悸等，本组观察患者中仅见有轻度可耐受的心悸，未发现有其他不良反应。
总之，我们的治疗体会是，对于维持性血透患者中经常出现透析中低血压的病人，通过可调钠透析、减少超滤率、低温透析等常规方式不能有效改善病人低血压状态的患者，采用盐酸米多君联合左卡尼汀治疗取得了较满意的疗效，增强了透析耐受性，减少了心血管事件的发生，但远期疗效尚待进一步探讨。
参考文献
1 苏海华,姜埃利,魏方,等.左卡尼汀对维持性血液透析患者脂质代谢的影响.2008,6:261-263. 2 金慧敏.左旋肉碱对透析中低血压和C反应蛋白的影响.2005,11:640.
3 叶朝阳,梅长林,张芬,等.盐酸米多君与多巴胺治疗透析中低血压疗效比较.中国实用内科杂志,2002,9:541-542.