【摘 要】
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目的:探讨儿科护理不良事件的发生原因和环节。方法:应用根因分析法,对2011年1月-2013年12月笔者所在医院儿科发生的护理不良事件进行分析,探讨不良事件发生的类型、级别、患
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目的:探讨儿科护理不良事件的发生原因和环节。方法:应用根因分析法,对2011年1月-2013年12月笔者所在医院儿科发生的护理不良事件进行分析,探讨不良事件发生的类型、级别、患儿年龄分布、工作时段、与护理人员能力的关系及系统和非系统原因。结果:从类别来看,以输液渗漏(40.51%)、给药错误(16.46%)和跌倒坠床(15.19%)为常见;从患儿年龄分布来看,<3岁发生率高(55.70%);白班和夜班护理工作集中、工作量大的时段发生多(88.61%);低年资、低学历、低职称护士发生率高;护士自身因素占28.96%,而系统因素占71.03%。结论:不良事件的发生并非完全是责任人的问题,更多的是由于系统、制度或流程上存在问题。管理上应转变理念,从组织系统上改善人员配置,重视重点环节和系统管理,护士自身应加强学习与训练,认真履行护士职责,以有效预防和控制护理不良事件的发生。
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