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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
本文结合文献将主动脉夹层误诊7例做以分析,以提高基层医生对本病的认识,减少误诊率。
病历资料
误诊为急性胆囊炎。胆石症。林晓玮[1]报道1例,男,52岁,因突发上腹部持续性痛伴恶心呕吐8小时入院。既往无高血压病史。入院查体:BP 140/90mmHg,表情痛苦,心肺听诊无异常,腹平软,无固定压痛,肠鸣音正常。急查心电图及血淀粉酶均正常,B超示:胆囊形态饱满,壁略厚,毛糙,拟诊急性胆囊炎,给予解痉、止痛抗炎等对症治疗,症状无缓解,应用派替啶强镇痛,腹痛减轻,1小时后又加重。查腹部CT示:主动脉夹层形成,累及范围为降主动脉至左侧髂外动脉。贺振新[2]报道1例,男,31岁,因上腹持续抽搐样痛,阵发性加剧10小时入院,伴恶心呕吐,后背痛,入院查:BP 136/120mmHg,心肺听诊均无异常,上腹部剑突下及右上腹均有压痛,无反跳痛及肌紧张。入院诊断急性胃炎、胆囊炎。给予对症治疗症状缓解,晚间突发抽搐,神志不清呼吸心跳停止,抢救无效,猝死,病理解剖诊断为急性主动脉夹层分离破裂,急性心包填塞。上述2例误诊原因为满足常见病的诊断,思路狭窄。例1病人无高血压病史,更易误诊。提醒我们对急腹症病人,尤其症状与体征不符时,应想到本病,并做相应检查。
误诊为晕厥:陈洪喜[3]报道1例,男,67岁,以突发晕厥1天入院。入院前1天于活动中突发晕厥,小便失禁,10分钟后神志恢复,伴胸闷、出汗,无胸痛,无肢体活动不灵。否认高血压病史。查体:BP 85/50mmHg,皮肤湿冷,脉细弱,双肺无异常,心音低钝、遥远,心率86次/分,无杂音。余无异常。心电图示:窦性心律,肢导低电压。多次复查无演变,心肌酶谱正常。入院后给予升压补液对症治疗,24小时后血压突降为0mmHg。加大升压药量,维持血压100/60mmHg,急查床边B超示:心包积液、右侧胸腔积液,行胸部CT检查示:升主动脉夹层动脉瘤破裂致心包积血伴右侧胸腔中等量胸水。本例误诊原因为症状不典型,诊断不清时未及时查明原因。提醒临床医生遇到晕厥伴有休克、心包填塞表现时,无论有无胸痛,均应想到升主动脉夹层破裂可能,应及时做相关辅助检查。
误诊为周期性麻痹,癔病性瘫痪:韩淑荃[4]报道以下肢瘫为突出症状的全主动脉夹层1例。男45岁,因双下肢瘫急诊入院。入院当天活动中突发胸部剧痛伴大汗,随即感臀部及双下肢麻木胀痛,逐渐加重至双下肢瘫,有濒死感。当地医院急查心电图示心肌肥厚劳损。2小时后胸痛消失,双下肢肌力仍为0级。入院途中左下肢能活动。既往高血压史10年,平素血压168/120mmHg,入院查BP 120/78mmHg,心肺听诊无异常,腹软,脐下偏左可闻及血管杂音,双下肢肌力低,右下肢不能抬起,仅有趾踝关节能活动,左下肢可以抬起但反作用力差。双膝踺反射减弱,无病理反射。曾误诊为脊髓动脉出血,周期性麻痹,癔病性瘫痪。查核磁共振示升主动脉至腹主动脉均见双腔影而真腔明显变窄,确诊为全主动脉夹层。本病误诊原因为只注意某些局部症状,忽视首发严重的胸痛症状。
误诊为急性心梗:崔周燮[5]报道1例,男,56岁,挑重担行走途中,突然胸骨后剧痛,针刺样疼痛,向颈背部放射。查体:BP 170/100mmHg,P 72次/分,心界向两侧扩大,心尖区及主动脉区闻及Ⅲ级收缩期杂音,向颈部传导,律整,拟诊急性心肌梗死。但心电图不支持,又经X线胸透动态检查,摄片提示左上纵隔增宽,降主动脉梭形扩张,超声心动图也支持主动脉夹层动脉瘤。转院手术治疗。主动脉夹层与急性心梗症状相似,极易误诊。如心电图不支持心梗,应想到本病,及时做相关检查。
误诊为泌尿系结石:崔周燮[5]报道1例,男43岁,在背粮食时突感胸部“咔吱”撕裂声,顿时感到左胸刀割样剧痛,很快移至上腹及脐周。查体:BP 108/70mmHg,心界向左下扩大,律整,心尖部及主动脉瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音,脐旁闻及血管杂音,双肾区扣击痛,腹肌紧张有压痛。拟诊泌尿系结石,B超未见结石,尿化验也不支持结石。经X线胸透、摄片提示主动脉增宽,超声心动图支持主动脉夹层动脉瘤诊断。当晚猝死。本病误诊原因为过分重视体征,忽视重要主诉症状,当辅助检查与诊断不相符时,应想到有误诊可能。
讨 论
主动脉夹层疾病特征:主动脉夹层最重要的两个发病因素是主动脉中层疾病和高血压;DeBakey根据病变的部位将本病分为3型:Ⅰ型:病变发生于升主动脉,扩展范围超过主动脉弓到降主动脉;Ⅱ型:病变局限于升主动脉;Ⅲ型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始,包括或超过胸主动脉。
综上所述,诊治主动脉夹层经验为:①当疾病症状与体征及检查不相符时,应及时开阔思路,尽可能多地占有必要的检查资料。②为了尽早诊断,X线检查不失为重要的诊断方法。尤其在基层医院,无先进的检查设备,X线检查尤为重要。可根据X线检查:纵隔增宽,主动脉结消失,夹层主动脉瘤膨胀性搏动并结合临床做出正确诊断。本组有2例经X线检查确诊。
医生在临床工作中应提高对本病的认识,对出现下列情况者,应高度怀疑主动脉夹层:①突然出现胸背或腹部剧痛,强镇痛剂不能缓解;②疼痛伴声嘶、咳血、呼吸困难;③有休克样表现,但血压不降或升高,或两侧肢体血压不一;④新近出现主动脉瓣区收缩期和(或)舒张期杂音;⑤腹部出现搏动性包块;⑥疼痛而无相应的急性心肌梗死、急腹症、急性心包炎、肺梗死等依据。
参考文献
1 林晓玮,张晓谕.主动脉夹层误诊为急性胆囊炎1例.中国社区医师,2005,21(7):42.
2 贺振新,岳新华,陈立,等.上腹及右后背疼痛、呕吐、猝死.中国实用内科杂志,1997,17(2):112.
3 陈洪喜,吕庆连,余国忠,等.以晕厥为首发表现的升主动脉夹层破裂1例.临床荟萃,2005,20(5):256.
4 韩淑荃.以下肢瘫为突出症状的全主动脉夹层1例报道.实用内科杂志,1993,13(1):53.
5 崔周燮.急性主动脉夹层动脉瘤X线诊断价值.医师进修杂志,1992,15(3):38.
本文结合文献将主动脉夹层误诊7例做以分析,以提高基层医生对本病的认识,减少误诊率。
病历资料
误诊为急性胆囊炎。胆石症。林晓玮[1]报道1例,男,52岁,因突发上腹部持续性痛伴恶心呕吐8小时入院。既往无高血压病史。入院查体:BP 140/90mmHg,表情痛苦,心肺听诊无异常,腹平软,无固定压痛,肠鸣音正常。急查心电图及血淀粉酶均正常,B超示:胆囊形态饱满,壁略厚,毛糙,拟诊急性胆囊炎,给予解痉、止痛抗炎等对症治疗,症状无缓解,应用派替啶强镇痛,腹痛减轻,1小时后又加重。查腹部CT示:主动脉夹层形成,累及范围为降主动脉至左侧髂外动脉。贺振新[2]报道1例,男,31岁,因上腹持续抽搐样痛,阵发性加剧10小时入院,伴恶心呕吐,后背痛,入院查:BP 136/120mmHg,心肺听诊均无异常,上腹部剑突下及右上腹均有压痛,无反跳痛及肌紧张。入院诊断急性胃炎、胆囊炎。给予对症治疗症状缓解,晚间突发抽搐,神志不清呼吸心跳停止,抢救无效,猝死,病理解剖诊断为急性主动脉夹层分离破裂,急性心包填塞。上述2例误诊原因为满足常见病的诊断,思路狭窄。例1病人无高血压病史,更易误诊。提醒我们对急腹症病人,尤其症状与体征不符时,应想到本病,并做相应检查。
误诊为晕厥:陈洪喜[3]报道1例,男,67岁,以突发晕厥1天入院。入院前1天于活动中突发晕厥,小便失禁,10分钟后神志恢复,伴胸闷、出汗,无胸痛,无肢体活动不灵。否认高血压病史。查体:BP 85/50mmHg,皮肤湿冷,脉细弱,双肺无异常,心音低钝、遥远,心率86次/分,无杂音。余无异常。心电图示:窦性心律,肢导低电压。多次复查无演变,心肌酶谱正常。入院后给予升压补液对症治疗,24小时后血压突降为0mmHg。加大升压药量,维持血压100/60mmHg,急查床边B超示:心包积液、右侧胸腔积液,行胸部CT检查示:升主动脉夹层动脉瘤破裂致心包积血伴右侧胸腔中等量胸水。本例误诊原因为症状不典型,诊断不清时未及时查明原因。提醒临床医生遇到晕厥伴有休克、心包填塞表现时,无论有无胸痛,均应想到升主动脉夹层破裂可能,应及时做相关辅助检查。
误诊为周期性麻痹,癔病性瘫痪:韩淑荃[4]报道以下肢瘫为突出症状的全主动脉夹层1例。男45岁,因双下肢瘫急诊入院。入院当天活动中突发胸部剧痛伴大汗,随即感臀部及双下肢麻木胀痛,逐渐加重至双下肢瘫,有濒死感。当地医院急查心电图示心肌肥厚劳损。2小时后胸痛消失,双下肢肌力仍为0级。入院途中左下肢能活动。既往高血压史10年,平素血压168/120mmHg,入院查BP 120/78mmHg,心肺听诊无异常,腹软,脐下偏左可闻及血管杂音,双下肢肌力低,右下肢不能抬起,仅有趾踝关节能活动,左下肢可以抬起但反作用力差。双膝踺反射减弱,无病理反射。曾误诊为脊髓动脉出血,周期性麻痹,癔病性瘫痪。查核磁共振示升主动脉至腹主动脉均见双腔影而真腔明显变窄,确诊为全主动脉夹层。本病误诊原因为只注意某些局部症状,忽视首发严重的胸痛症状。
误诊为急性心梗:崔周燮[5]报道1例,男,56岁,挑重担行走途中,突然胸骨后剧痛,针刺样疼痛,向颈背部放射。查体:BP 170/100mmHg,P 72次/分,心界向两侧扩大,心尖区及主动脉区闻及Ⅲ级收缩期杂音,向颈部传导,律整,拟诊急性心肌梗死。但心电图不支持,又经X线胸透动态检查,摄片提示左上纵隔增宽,降主动脉梭形扩张,超声心动图也支持主动脉夹层动脉瘤。转院手术治疗。主动脉夹层与急性心梗症状相似,极易误诊。如心电图不支持心梗,应想到本病,及时做相关检查。
误诊为泌尿系结石:崔周燮[5]报道1例,男43岁,在背粮食时突感胸部“咔吱”撕裂声,顿时感到左胸刀割样剧痛,很快移至上腹及脐周。查体:BP 108/70mmHg,心界向左下扩大,律整,心尖部及主动脉瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音,脐旁闻及血管杂音,双肾区扣击痛,腹肌紧张有压痛。拟诊泌尿系结石,B超未见结石,尿化验也不支持结石。经X线胸透、摄片提示主动脉增宽,超声心动图支持主动脉夹层动脉瘤诊断。当晚猝死。本病误诊原因为过分重视体征,忽视重要主诉症状,当辅助检查与诊断不相符时,应想到有误诊可能。
讨 论
主动脉夹层疾病特征:主动脉夹层最重要的两个发病因素是主动脉中层疾病和高血压;DeBakey根据病变的部位将本病分为3型:Ⅰ型:病变发生于升主动脉,扩展范围超过主动脉弓到降主动脉;Ⅱ型:病变局限于升主动脉;Ⅲ型:病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始,包括或超过胸主动脉。
综上所述,诊治主动脉夹层经验为:①当疾病症状与体征及检查不相符时,应及时开阔思路,尽可能多地占有必要的检查资料。②为了尽早诊断,X线检查不失为重要的诊断方法。尤其在基层医院,无先进的检查设备,X线检查尤为重要。可根据X线检查:纵隔增宽,主动脉结消失,夹层主动脉瘤膨胀性搏动并结合临床做出正确诊断。本组有2例经X线检查确诊。
医生在临床工作中应提高对本病的认识,对出现下列情况者,应高度怀疑主动脉夹层:①突然出现胸背或腹部剧痛,强镇痛剂不能缓解;②疼痛伴声嘶、咳血、呼吸困难;③有休克样表现,但血压不降或升高,或两侧肢体血压不一;④新近出现主动脉瓣区收缩期和(或)舒张期杂音;⑤腹部出现搏动性包块;⑥疼痛而无相应的急性心肌梗死、急腹症、急性心包炎、肺梗死等依据。
参考文献
1 林晓玮,张晓谕.主动脉夹层误诊为急性胆囊炎1例.中国社区医师,2005,21(7):42.
2 贺振新,岳新华,陈立,等.上腹及右后背疼痛、呕吐、猝死.中国实用内科杂志,1997,17(2):112.
3 陈洪喜,吕庆连,余国忠,等.以晕厥为首发表现的升主动脉夹层破裂1例.临床荟萃,2005,20(5):256.
4 韩淑荃.以下肢瘫为突出症状的全主动脉夹层1例报道.实用内科杂志,1993,13(1):53.
5 崔周燮.急性主动脉夹层动脉瘤X线诊断价值.医师进修杂志,1992,15(3):38.