[目的]探讨18F-FDG PET/CT联合增强CT对胰腺癌可切除性评价的临床应用价值。[材料与方法]1、研究对象1.1病例入选标准：①临床诊断为胰腺癌或高度怀疑为胰腺癌,最终经病理或临床综合随访证实；②患者在本PET中心行18F-FDG PET/CT显像且行同机CT增强扫描；③18F-FDG PET/CT检查距手术时间为2至14天；④患者临床资料完整。1.2病例排除标准：①患者有明显心肺功能障碍不适合手术者；②患者因其他合并症不适合手术者；③患者高龄不能耐受受术者。2、基本资料2008年4月～2012年8月在我院行18F-FDG PET/CT显像且行同机腹部CT增强扫描的胰腺癌患者85例,其中男46例,女39例,男女比例为：1.18：1。年龄范围35～90,平均年龄63.2±12.6。根治性手术切除共28例,男17例,女11例,年龄35-85,平均年龄62.0±12.7,不可切除共57例,男29例,女28例,年龄35～90,平均年龄63.9±12.7。患者临床表现包括腹部不适、腹痛、黄疸、呕吐、体重减轻等。3、显像仪器和显像剂机器设备：RDS111医用回旋加速器(精琪有限公司,美国)；Somatom Sensation Biography16PET/CT机器,配备16层螺旋CT(SIEMENS, Germany)对比剂：非离子型对比剂碘帕醇注射液(上海博莱科信宜药业有限责任公司),浓度370mg I/ml高压注射器：UlrichXD2001高压注射器(Ulrich公司,德国)18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG):由广东省人民医院PET中心RDS1111医用回旋加速器(美国精琪有限公司,美国)生产,放化纯度大于95%,经严格检测无菌、无热源。4、显像方法及条件4.1.患者显像前准备(1)检查前24小时内避免剧烈运动。(2)禁食6小时以上(预约上午检查不吃早餐,下午检查不吃午餐)。(3)用血糖试纸检测血糖在80-150mg/dl范围内,当血糖>150mg/dl时,条件允许尽量重新安排患者检查时间,如患者需要采用胰岛素降血糖,注射18F-FDG时间后延4小时。(4)平静状态下用三通管经手背静脉注射18F-FDG,注射剂量为0.2mCi/kg,最多不超过20mCi。(5)注射18F-FDG后,在光暗、安静、温暖的房间内静卧休息60±5分钟,取平卧、伴卧或坐位,尽量放松、少动、少说话。(6)显像前饮水1500ml,采集前嘱患者小便。4.2.显像方法病人采取仰卧位,用CT定位灯确定扫描起始部位,做低剂量(50mA、120kV)X线平扫,确定扫描范围。显像范围为会阴至颅底,先行CT扫描,常规采用低剂量CT扫描,完成CT扫描后进床行相同范围的PET图像采集。PET采集一般6-8个床位,每个床位采集时间为2分钟。采集完整后利用CT数据对PET影像进行衰减校正,采集过程患者保持平静呼吸,受检者体位保持不变,以确保CT与PET图像融合完全匹配。颅脑PET采集时,头颅轻度后仰,范围颅顶至枕骨大孔,共1个床位,采集时间5分钟。静脉注射18F-FDG后2.5-3小时行18F-FDG PET/CT延迟显像,延迟显像采集条件与早期显像采集条件完全一致。PET采集完毕后,于肘前静脉内注射非离子型对比剂碘帕醇注射液(上海博莱科信宜药业有限责任公司),浓度370mg I/ml,剂量1.5-2.0ml/kg,注射流率3.5-4.Oml/s。注射时采用高压注射器(Ulrich XD2001, Ulrich公司,德国),注射对比剂后25-30s行动脉期扫描,40-45s行胰腺期扫描,60-65s行门脉期扫描。扫描参数动脉期120kv,250mAs,胰腺期120kv,250mAs,门脉期120kv,200mAs,准直器宽度为0.75mm。5、图像重建及融合体部及颅脑扫描的所有数据传输到Wizard工作站进行图像融合,分别得到冠状位、矢状位和横断面的PET、增强CT及PET/CT融合图像。增强CT重建采用标准重建方法,矩阵512×512,头颅重建层厚5mm,胸部肺窗重建层厚1mm,腹部及胸部纵隔窗重建层厚1.5mm。6、图像分析PET/CT图像分析：体部及颅脑扫描的所有数据传输到Wizard工作站进行图像融合,分别得到冠状位、矢状位和横断面的PET、CT及PET/CT融合图像。18F-FDG PET图像主要用于病灶的定性诊断及寻找远处转移灶及转移淋巴结,观察全身各脏器是否有18F-FDG摄取增高灶,18F-FDG PET图像放射性浓聚的程度是判断良恶性的重要标准。以周围正常组织作为参照,用半定量标准,测定胰腺肿瘤SUVmax(最大标准摄取值)。标准摄取值是最常使用的一个半定量评价肿瘤组织葡萄糖代谢程度的指标。SUV的计算方法为：增强CT图像分析：将诊断CT及增强CT扫描所有数据传输至Esoft工作站。增强CT图像主要用于观察病灶位置、密度及增强后动脉期、胰腺期、门脉期肿瘤与正常胰腺密度差,测量病灶大小,腹腔内淋巴结大小。评估周围组织脏器受侵情况,胰周主要血管的形态、走行、管径、强化表现、周围脂肪间隙与肿块之间的关系,胰周主要血管包括：肝动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉、肠系膜上静脉,因脾动脉、脾静脉可同脾脏及肿瘤一起切除,所以不包括在内。转移灶的诊断标准：(1)视觉定性分析：①PET显示病灶放射性摄取程度高于周围正常组织,CT扫描示相应部位异常密度影或异常强化灶,考虑为转移灶。②CT见淋巴结短径大于1cm和/或PET图示淋巴结放射性摄取程度高于周围正常组织,均考虑为转移性淋巴结(2)半定量分析：在18F-FDG PET图像上勾画感兴趣区(ROI),即勾画病灶放射性浓聚区域(如病灶无明显浓聚部位,则勾画CT所示病灶区域),SUV值由计算机自动计算获取,因为SUV平均值(SUVmean)受病灶形态、人为操作因素等的影响,我们一般取最大标准摄取值(SUVmax)作为诊断指标。最后根据18F-FDG PET/CT影像学表现进行综合分析,确定诊断,及评价胰腺癌的可切除行。由第一专业为放射经过核医学培训医师以及第一专业为核医学经过放射培训的医师共同阅片,最后经正高级核医学专业医师审核,达成一致意见对其可切除性进行评价。胰腺癌不可切除的判断标准：①远处转移②胰周区域以外的淋巴结转移③邻近脏器或组织浸润(胃、十二指肠、胆总管及脾等可一并手术切除的除外)④胰周主要动脉或静脉受侵犯(血管受侵犯的分级标准[14]见表4、表5)。符合以上其中一条即判为不可切除。手术结果是否成功切除的标准为：肿瘤与周围血管或脏器轻度粘连可分离者或者肿瘤与周围血管或脏器未接触,肿瘤组织完整切除,且手术切缘病理结果为阴性,腹腔探查未见转移灶。7、统计学方法统计学处理应用SPSS13.0进行统计学分析。以不可切除作为阳性,采用配对资料卡方检验对影像评价和临床手术及随访结果进行比较,P<0.05,认为差异有统计学意义,然后计算术前评估的准确性、特异性及敏感性。采用独立两样本t检验比较手术切除组与未切除组两组数据间的SUVmax及病灶最大径的差异,P<0.05,认为差异有统计学意义。[结果]1、病例基本资料本研究统计85例胰腺癌患者中,发生于胰头颈部50例(58.8%),体尾部30例(35.3%),累及全胰腺5例(5.9%)。肿瘤最大10.7cm×6.7cm,最小0.6cm×0.6cm。SUVmax:1.7±35.5,平均SUVmax:6.9±4.7.2、术前评价术前18F FDG PET/CT联合增强CT判断可切除27例(图1),不可切除58例,36例因单纯远处转移无法切除(图2),5例因胰周主要血管侵犯不可切除,17例同时出现胰周主要血管侵犯及转移或邻近脏器浸润(表6)。3、胰腺癌的TNM分期85例患者的临床分期中,IA期6例、ⅠB期15,Ⅱ A期5例,Ⅲ期5例,Ⅳ期48例。例其中28例手术切除的患者以I A、I B期为主,少数ⅡA、ⅡB期患者也可切除(表7)。4、手术及临床随访结果85例病人中35例于18F-FDG PET/CT检查后2-14天内行手术治疗,其中27例欲行根治手术,8例欲行姑息性手术治疗。实际手术共28例成功行根治性手术,包括胰十二指肠切除术(21例,图片1),扩大胰十二指肠根治术(2例,图片3),胰体尾联合脾脏切除术(5例,图4)。另7例行胆囊切除-胆肠吻合等姑息性手术。其中1例假阴性,误判为可切除(图片5),剖腹后因腹腔粘连严重无法分离转姑息性手术,2例假阳性,误判为不可切除,一例肠系膜上静脉右侧缘及门静脉起始段部分被肿块包绕,局部管腔变窄(图6),另一例肿瘤与肠系膜上静脉接触2／3周径(图5),剖腹探查后成功分离肿瘤与血管,分别行胰十二指肠根治性术及扩大胰十二指肠根治术。其余病人经临床随访及多种影像学检查证实为不可切除。本组85例病人中,38例经病理确诊为胰腺癌,包括37例导管腺癌,1例粘液性囊腺癌,其余病理经临床及影像学随访证实,随访时间6个月以上。成功行根治行根治性手术的28例病人中,23例位于胰头部(78.6%),5例位于体尾部(21.4%)。本组研究胰头癌切除率46%,胰体尾癌切除率16.7%,累及全胰腺癌者可切除率为0%。肿瘤断面最大径小于2cm的患者共7例,其中5例手术切除；2cm至4cm之间的患者35例,18例患者手术切除；大于4cm的患者43例,5例手术切除；肿瘤断面最大径大小与可切除率关系见(表8)。28例手术切除的病人当中直径最大5.3cm,最小1.1cm,平均2.9±1.Ocm。57例不可切除的病人中,直径最大17.2cm,最小0.6cm,平均5.1±2.5cm。28例手术切除的病人当中SUVmax最大16.7,最小1.7,平均5.52±3.45；57例不可切除的病人中SUVmax最大35.5,最小2.2,平均7.56±5.10。手术切除组与不可切除平均SUVmax分别5.52±3.45、7.56±5.10,经统计学分析,二者差异有统计学意义(P<0.001)；手术切除组与不可切除组肿瘤平均肿大径分别为2.96±1.04、5.08±2.48,经统计学分析,二者差异有统计学意义(P<0.001)(表8)。不可切除组的肿瘤最大径及SUVmax值明显大于手术切除组,肿瘤横最大径及SUVmax与手术切除率存在一定直接或间接相关性。85例胰腺癌患者中,18F-FDG PET/CT发现48例患者有远处转移灶。其中肝脏转移有38例,腹膜转移9例,骨骼转移5例,肺转移5例,肾脏转移1例,肾上腺转移1例,全身广泛转移共5例。远处淋巴结转移包括：腹膜后淋巴结、肠系膜淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、髂血管旁淋巴结、子宫直肠陷窝淋巴结、膀胱直肠陷窝淋巴结、肺门淋巴结、纵隔淋巴结、腋窝淋巴结、锁骨上下窝淋巴结及颈部淋巴结等。以病理、临床手术及随访证实结果为标准,以不可切除为阳性,18F-FDC PET/CT联合增强CT判断胰腺癌不可切除性评价的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为98.2%(56/57)、92.9%(26/28)、96.6%(56/58)、96.3%(26/27),18F-FDG PET/CT对胰腺癌术前判断的准确性为96.5%(82/85),P=0.87(>0.05),对比增强的18F-FDG PET/CT术前评价与临床手术结果之间差异无统计学意义。术前评价胰腺癌可切除性的假阳性率2例,假阴性1例。18F-FDG PET/CT联合增强CT的术前判断与临床手术及随访结果对照见(表9)。[结论]18F-FDG PET/CT显像联合增强CT对胰腺癌可切除性评价具有重要临床应用价值。(1)局部浸润的评价：增强CT扫描分辨率高,对胰周血管显示清晰,评价胰周血管浸润灵敏度高。(2)远处转移的评价：胰腺癌远处转移早,18F-FDG PET全身显像对转移灶检出率较高,优于常规影像检查手段。