背景：血液净化技术源于肾脏病的透析治疗,但早已突破治疗尿毒症以及多器官功能衰竭等传统概念,已广泛应用于肾外疾病的治疗,尤其是血浆置换技术,常应用于自身免疫性疾病、高脂血症、高胆红素血症和横纹肌溶解综合征等疾病的治疗。血浆净化疗法(plasmapheresis)是利用离心分离、膜分离或吸附分离的技术去除血浆中相应的致病性物质,以达到治疗疾病的目的。它包括血浆置换(plasma exchange)、双重滤过血浆净化(double filtration plasmapheresis)、冷却滤过法(Cryofltration)、免疫吸附血浆净化(immunoadsorption plasmapheresis)和细胞净化(cytapheresis)等技术。该疗法经过近50年的发展历程,多种疾病的治疗都已经广泛采用此方法,包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎以及其他的免疫相关性疾病如多发性硬化、移植排斥、急慢性肾功能衰竭、格林巴利综合征等在内的各种免疫相关性疾病。选择性血浆分离主要是根据需要清除的目标物质颗粒大小,通过不同膜孔的滤器组合,行双重膜滤过,也可以是单重膜滤过。理论上,颗粒大小在一级膜和二级膜之间的物质都可能被清除,其关键在于选择适当的二级膜,把血浆中的大颗粒物质截流而清除,小颗粒物质则透过二级膜而回收。如果仅需清除与小分子蛋白结合的毒素,也可以选择小孔径的血浆成分分离器做单重血浆置换,区别于传统的血浆置换,也属于选择性血浆净化技术。物质通过滤过膜的难易程度用筛系数表示,如CE-50W对白蛋白(Alb)和胆固醇(TC)的筛系数分别为0.87和0.43。选择EC-50W为二级膜是为了减少白蛋白、高密度脂蛋白和凝血因子等有用成分被截流而清除,减少治疗时有益成分的丢失。血浆净化在自身免疫性疾病中的应用：可有效去除血液中异常的抗体、补体、循环免疫复合物、炎性介质等病理成分,或者去除免疫细胞,如中性粒细胞、淋巴细胞,适用于各种免疫相关性疾病的治疗,例如传统的肾小球肾炎、各种血管炎、风湿病、以及其他系统性自身免疫相关疾病。类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、各种血管炎、系统性或多发性硬化、干燥综合征、皮肌炎和硬皮病等,正是由于自身免疫功能紊乱引起的自身免疫性疾病,是免疫净化疗法中常见适应症。2002年美国风湿病学会在类风湿关节炎治疗指南中纳入免疫吸附治疗。血浆净化在急性炎症性疾病中的应用：可迅速有效而且安全地去除致病因子,能快速延缓病情进展,辅助提高了药物疗效,特别是在治疗重症肝病、严重慢性体液排斥、重症胰腺炎和严重急性溶血等重症疾病时具有重要作用。我们在前期研究发现,血浆净化治疗应用于特发性肺间质纤维化也相当有效。药物难于控制的顽固性高脂血症常常是动脉粥样硬化和胰腺炎反复发作的重要原因,均可能导致非常严重,甚至致死性后果。在体内,甘油三脂主要存在于较大的颗粒中,如极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、乳糜微粒(MC),而胆固醇主要存在于较小的颗粒中,如高密度脂蛋白(HDL)、和IDL。因此,大颗粒的甘油三脂比小颗粒的胆固醇更容易被选择性血浆分离技术清除,我们的观察结果也验证了这个理论,认为高甘油三脂血症的患者,更适合选择性血浆分离治疗。国内选择性血液净化模式的报道,影响较大的是龚德华等介绍的选择性血浆分离器行双重血浆置换,研究不同的血浆成份分离器对髓过氧化物酶型抗中性粒细胞胞质抗体(MPO-ANCA)的清除。MPS07/EC50W组合,EC50W膜孔径较大,所以对分子量较大的IgM清除效果最好,单次治疗的清除率可达90%以上,可用于清除高脂血症中的脂蛋白、巨球蛋白血症中的IgM,以及丙型肝炎病毒。MPS07/EC20W组合,由于EC20W的孔径是最小的,能最大限度地保留白蛋白,而其他大分子蛋白都被清除,包括IgA、IgG、IgM等免疫球蛋白和大分子凝血因子。EC50W/EC20W组合,经过一级膜,分子量最大的IgM回输体内,经过二级膜,IgG清除较好,分子量较小的白蛋白回输体内。达到选择性清除IgG的目的。目的：对血浆分离技术进行优化组合,制定出特异性高,效果好,安全系数高,节省血液制品的治疗方案。一方面通过节省血制品的应用,减少了治疗成本和社会用血紧缺的压力；另一方面,使更多疾病通过血浆净化治疗,提高难治疗疾病的救治成功率。1、研究通过双重膜滤过技术达到选择性血浆分离治疗的作用机制,以及不同疾病所需要清除的不相同物质,对应的治疗模式。2、通过对滤膜的筛系数、血浆分离量、弃浆比例、治疗时间等治疗参数,以及置换液中血制品的使用与各种肾外疾病治疗效果的关系进行深入研究。3、研究如何降低置换液中血液制品的需要量从而降低血行传播性疾病的风险性。4、研究如何将血液净化治疗与药物及其他治疗技术的结合,提高难治疗疾病的救治成功率。方法：选择性双重血浆置换是使用膜孔径大小不等的两个血浆成分分离器,分离出血浆中特定分子大小的物质,将患者血浆中分子大小介于两个分离器膜孔径之间的物质丢弃,而将其它血浆成份回输至体内,它可以根据不同的治疗目的,选择不同孔径的血浆成份分离器来控制血浆致病物质的清除范围。也可针对治疗目标,选择血浆成分分离器做单重血浆置换。(1)根据治疗目标将患者分为清除大分子物质(脂蛋白、IgM等)、中等大小分子物质(IgG等)和小分子物质(与白蛋白结合物质、炎症介质等)。(2)对清除大分子物质者使用血浆分离器OP-08为一级膜,膜孔径0.2μm,二级膜用EC-50W或EC-40W,膜孔径0.03-0.0351μm。少量白蛋白或补充等量的复方氯化钠溶液,如无胰腺炎或其它疾病,能正常饮食可不补充白蛋白。(3)对清除中等大小分子物质者使用血浆分离器EC-50W为一级膜,膜孔径0.035μm,二级膜用EC-30W或EC-20W,膜孔径0.01-0.02μm。补充等量血浆或4%白蛋白溶液。(4)对清除小分子物质者使用血浆分离器EC-30W或EC-20W为一级膜,膜孔径0.01-0.021μm,做单重血浆置换治疗,补充等量4%白蛋白溶液。(5)效果及安全性评估：每例患者均查治疗前后的血红蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能,尤其是白蛋白、血脂、免疫球蛋白等指标。(6)远期效果分析：病情稳定时间及终末期器官衰竭的发生率。5.统计学分析使用统计学软件SPSS13.0,所有计量资料用计量±标准差(x±s)形式表示,多组间比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA),两组间计量资料比较采用独立样本t检验。采用统计学软件SPSS13.0进行统计处理,P<0.05具有统计意义。结果：1.选择性血浆分离应用于血脂净化治疗为5例严重高脂血症患者共进行了9例次的选择性血浆分离治疗,采用EC-50W(孔径为0.035μm,对TC和Alb的筛系数分别为0.43和0.87)的二级膜,平均弃浆750ml。不补充血浆和白蛋白。治疗后除HDLC和白蛋白以外,各类脂质水平显著下降,P<0.05,其中TG下降幅度最显著,TC、TG、HDLC、 LDLC和Alb下降幅度分别平均为(3.24±1.36)mmol/L、(8.85±3.87)mmol/L、 (0.03±0.02) mmol/L、(0.63±0.13) mmol/L和5.88±4.67g/L；平均清除率分别为33%、35%、3%、20%和8.5%。2.选择性血浆分离应用于高胆红素血症治疗为7例严重高胆红素血症患者进行选择性血浆净化,共治疗42次,其中16例次选择性血浆分离,采用EC-30W或EC-20W(孔径0.01-0.02μm)为一级膜；11例次胆红素吸附,采用血浆分离器OP-08为一级膜,再经国产胆红素吸附柱BS330(珠海健帆公司)进行血浆吸附,选择性血浆分离联合胆红素吸附15例次。三种治疗模式治疗前后比较,总胆红素(TB)水平均有显著差异,P<0.05；DB下降幅度未达到统计学显著差异,P>0.05。TB清除率以选择性血浆置换加胆红素吸附(SPE+PA)组最大,达到(37.8±3.9)%,与选择性血浆置换(SPE)组比显著增高,P<0.01、SPE组TB清除率最小,为(23.4±6.7)%,比单纯胆红素吸附(PA)组低,P<0.01。PA组与(SPE+PA)组比较,TB下降幅度和清除率均无显著差异,P>0.05。3.选择性血浆分离应用于肾移植高致敏移植受者的治疗肾移植高致敏移植受者4例,共进行了7例次双重膜滤过血浆分离,采用EC-30W(孔径为0.02μm,对IgG和Alb的筛系数分别为0.33和0.51)的二级膜,弃浆932.86±110.56ml,补充白蛋白40-60g。DFPP治疗前DSA平均滴度为8227.78±4256.568,治疗后DSA平均滴度为4986.04±4614.223,P值为<0.05。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的平均清除率为69.2%、64.9%、 70.9%,白蛋白的下降率为17.8%(已补充白蛋白平均45g)。随访4-19个月,人1年存活率为100%,肾1年存活率为100%。术后4月平均血肌酐值为107±15.1μmol/L。4.选择性血浆分离应用于肾移植术后继发丙型肝炎治疗丙型肝炎患者8例,共进行22例次双重膜滤过血浆分离,采用EC-50W(孔径为0.035μm对TC和Alb的筛系数分别为0.43和0.87)的二级膜。对HCVRNA下降明显(P<0.05)。DFPP单次治疗后HCVRNA下降了1.13±1.10×106,下降率为30.80%±25.2%；二级膜后HCVRNA下降了2.02±3.23×106,下降率为30.80%±25.2%,其中81.8%(18/22)二级膜后HCVRNA滴度为0。TBIL, DBIL, AST, ALT, ALB下降率分别为：17%±16%,17.0%±11.5%,20.9%±13.9%,31.2%±16.3%,8.8%±9.4%。5.治疗高脂血症和肾移植术后继发丙型病毒性肝炎均采用EC-50W为二级膜。高脂血症的弃浆量为处理血浆量的10%～15%,HCV的弃浆量为处理血浆量的20%,但无统计学意义(P>0.05)。白蛋白的下降率分别为8.5%、8.8%,下降水平无统计学意义。对于在肾脏移植手术后,针对丙型病毒性肝炎病毒和移植高致敏受者的DSA的治疗,需要采用不同孔径二级膜：移植高致敏受者清除DSA采用EC-30W为二级膜,HCV采用EC-50W为二级膜。弃浆量均为处理血浆量的20%。白蛋白的下降率分别为17.58%、8.8%,下降水平有统计学意义(<0.05)。说明二级膜孔径越小,物质清除效率越大,但是白蛋白的丢失也越多。结论：1.在双重膜滤过血浆分离治疗中,可以根据需要清除的目标物质颗粒大小,选择不同孔径的血浆分离器组合来实现。在以血脂净化为目的的治疗中,宜选择EC-50为二级膜。在以清除抗体为目的治疗中,宜选择EC-30为二级膜。2.以清除小分子物质为目的,如胆红素、与白蛋白结合的物质、炎症介质,宜采用EC-20W或30W为一级膜做单重血浆置换治疗。3.治疗高胆红素血症,SPE与PA联合治疗的效果应该比单纯SPE或PA显著提高,先行胆红素吸附,后行SPE效果较好。在严重高胆红素血症时,建议采用SPA+PA治疗模式,可获得较高的治疗效价比。4.双重膜滤过血浆分离在围手术期清除移植受者体内的HLA抗体,尤其是供体特异性抗体,能有效预防移植术后的急性排斥反应,对已发生的急性排斥反应,能减少不良预后。5.双重膜滤过血浆分离使用EC-50为二级膜,不仅可以清除HCV病毒,远期效果也良好,但还需进一步随机对照研究。