【目的】本研究针对当前医学科技的快速进步、国家药品谈判动态化趋势与非竞争性药品医保支付标准确定的现实需要,以非小细胞肺癌靶向药物谈判机制构建与医保目录准入为例,旨在为国家药品谈判中谈判依据的确立及谈判机制构建、高值非竞争性药品医保支付标准确定原则与方法提供依据,为国家谈判药品实施效果评价提供评价指标体系,为国家谈判药品医保管理策略提供政策制定参考。【方法】1.文献研究法。本研究在研究背景分析、非小细胞肺癌治疗临床证据收集、医保支付标准确定、基于价值的医疗保险设计、靶向药物特征及医保伦理学分析、谈判药品实施效果评价方面,均使用了文献研究法,部分专题进行了文献计量学分析。2.调查法。本研究调查了湖北省肿瘤流行病学,对822.10万人肿瘤发病类别、性别、年龄、城乡分布及其死亡率情况进行了分析,并对肿瘤各类别疾病负担进行测量;调查了某地级市2015-2016年全部大病保险结算数据2199例,对患者主诊断疾病类别、个人自付水平及目录外药品负担水平进行测算,分析肿瘤疾病经济负担与灾难性卫生支出发生率关系,有利于发现并聚焦于该地区主要健康问题,并为后续预算影响分析及社会效益分析提供基础数据。3.专家咨询法。抗肿瘤靶向药物遴选阶段,选取13名肿瘤专家,对16种抗肿瘤靶向药物,依据有效性、经济性、安全性维度,进行了两轮Delphi专家咨询评分,以便本研究快速确定疾病研究对象和药物经济学评价对象。在国家谈判药品实施效果评价指标体系（初筛）的基础上,通过两轮专家函询,对各指标重要性及可获得性进行评分,kendall和谐系数达到设定标准后确定国家谈判药品实施效果评价指标体系。4.药物经济学评价。遵循《中国药物经济学评价指南》规范,从医疗保险方的角度,对两种治疗方案在Treeage中建立Markov决策分析模型,进行成本效用分析,测算两种方案的增量成本效用,并以世界卫生组织所建议的发展中国家意愿支付水平进行评价。运用蒙特卡洛模拟,对成本与效用参数依据其分布类型进行了1000次随机抽样模拟,进行多因素和概率敏感性分析,对结果稳定性进行检验。5.层次分析法。运用层次分析法对国家谈判药品实施效果评价指标体系各指标构建层次结构模型及两两比较判断矩阵,通过层次排序及一致性检验,最终确定各级指标组合权重。【结果】1.肿瘤流行病学调查与疾病负担、疾病经济负担分析。调研地区肿瘤发病率为294.15/10万;肺癌发病率为64.4/10万,居肿瘤发病率首位,其占全部新发肿瘤的21.88%。同期肿瘤死亡率为175.88/10万;肺癌死亡率为72.75/10万,占所有肿瘤死亡人数的32.92%;当年潜在减寿人年数为15.05万人年,是当地居民肿瘤类首要健康威胁。肿瘤经济负担测算,调研地区肿瘤患者平均药品自负金额27261.10元,为当地人均可支配收入的1.34倍;对肿瘤患者医疗总费用分组比较,医疗总费用越高,其目录外药品占比越高,最高达28.34%。2.抗肿瘤靶向药物专家遴选。13位专家对抗肿瘤靶向药物有效性、经济性、安全性权重评分分别为4.92、2.54、2.46,据此标准对调研地区临床使用中的16种靶向药物医保准入遴选,推荐顺序为吉非替尼、伊马替尼、埃克替尼、厄洛替尼、尼洛替尼等。根据以上肿瘤流行病学与疾病经济负担分析结果,同时根据专家遴选结果,将非小细胞肺癌靶向药物吉非替尼与化疗药物卡铂+紫杉醇治疗方案作为药物经济学评价对象。3.吉非替尼药物经济学评价。靶向药物吉非替尼与卡铂+紫杉醇两种治疗方案中无进展生存、进展生存、死亡3种状态间转移概率函数符合Weibull函数,可获得参数λ及γ值。拟合函数与试验报告生存人数对比拟合度高,能够满足研究要求。非小细胞肺癌患者治疗前、吉非替尼治疗、卡铂+紫杉醇治疗后FACT-L健康效用值分别为0.54±0.13、0.55±0.06、0.31±0.12。吉非替尼全周期治疗成本为64120元,可获得0.93个健康调整生命年（QALY）;卡铂紫杉醇治疗成本为51392元,可获得0.87个QALY,吉非替尼相比于卡铂紫杉醇治疗可增加0.06个QALY,其增量成本效用比为213674元/QALY。当WTP为297525.45元/QALY时,该药品增量成本完全可接受,达到推荐纳入标准。4.非竞争性药品医保支付标准确定方法。建立了基于等价健康价值收益的非竞争性药品医保支付标准确定方法及相应的计算公式;以吉非替尼为例,将药物经济学评价过程中各参数代入,获得吉非替尼当年医保支付标准为1725元/2.5g。在此价格水平下,吉非替尼与原药品目录内卡铂+紫杉醇治疗方案给非小细胞肺癌参保患者带来的成本效用是等效的。5.国家谈判药品实施效果评价指标体系。本研究建立了“结构-过程-结果”三个维度下的6个一级指标、13个二级指标、24个三级指标的国家谈判药品实施效果评价指标体系,经过层次分析法计算出组合权重较高的前五位依次为:谈判药品费用基金补偿比例（0.204）、谈判药品制度实施前后患者治疗费用变化（0.192）、定点医院谈判药品常备品种供应率（0.109）、医院占谈判药品医保基金支出比例（0.087）、上年度谈判药品支出占比（0.064）。【结论】1.肺癌位居调研地区肿瘤发病率与死亡率首位,疾病负担第二位,是当前调研地区肿瘤类疾病中面临的主要健康问题。肿瘤患者的目录外药品费用支出是引发灾难性医疗支出的主要原因;医疗总费用越高患者目录外药品费用占比越大,将临床诊疗必需、临床价值突出的创新药品及时纳入医疗保险目录,是防范化解重大疾病患者经济风险,维护参保人健康权益的现实需要。2.专家初步遴选具有快速、综合的优点,有利于在众多同类药品中快速确定评价对象,为进一步药物经济学评价与医保决策提高效率。本研究两种治疗方案3状态转移概率函数拟合度高,能够满足研究要求。在现有药品价格及各项成本基线值水平及调研地区2019年人均GDP水平下,具备推荐价值。3.药物经济学评价结果可以作为我国医保支付标准确定的依据,应该建立基于健康产出价值确定非竞争性药品医保支付标准的方法,坚持分类管理、促进优胜劣汰、推进支付标准制定过程及分类管理决策过程的透明性,提高医保基金使用效率,同时有效控制医疗费用增长。4.本研究所建立的国家谈判药品实施效果评价指标体系可为各统筹区评价该项目效果评价提供科学依据,为研究者和政策制定者提供循证决策证据,也可被用来比较不同地区间实施效果细分指标差异,以供不同地区间互相借鉴,进一步优化完善国家药品谈判制度。建立基于参保患者健康受益价值的创新药品谈判机制,推行协议价格与健康临床受益相关联,引导药企注重药品临床规范化使用,通过长期健康受益共赢。【创新与不足】创新点:1.为创新药品医保目录准入提供了可供借鉴的评价方法。以吉非替尼为例,依据药物经济学评价规范,运用Markov模型对东亚人群非小细胞肺癌靶向治疗药物吉非替尼与标准卡铂紫杉醇方案进行了药物经济学评价;为创新药品医保目录准入提供了方法学借鉴。2.提出基于价值的非竞争性药品医保支付标准确定方法并以实例验证其可行性;提出将参保患者健康收益作为国家药品谈判协议内容,并建立动态支付标准,实现患者、药企、医院、医保多方共赢格局。3.建立国家谈判药品实施效果评价指标体系,为相关政策评价提供依据,也为各地区进一步优化国家谈判药品制度措施提供依据。局限性:1:在于本项药物经济学评价采用了一项大型RCT试验证据尚需要现实世界数据做进一步效果检验。2:药物经济学评价依据于多项文献及调研参数,但参数变动范围仍可能会超出其置信区间导致与结论的一致性冲突,现实世界中影响因素变量会超过评价模型的参数范围。