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脓毒症(Sepsis)是威胁人类生命健康的主要疾病之一,高容量血液滤过(High volume hemofiltration,HVHF)已经试验性的应用其治疗。虽然动物试验和小规模的临床观察性研究证实HVHF的有效性,但是目前最大规模的随机对照研究并未显示其除肾脏支持治疗外对生存率的改善。笔者首先分析HVHF的优势与不良反应(尤其是不可避免的对机体有益物质的大量丢失),提出若减少HVHF对有益物质的丢失则可能提高其临床疗效、有助于脓毒症患者的预后改善的假设。为此,笔者创新性的设计双重血液滤过(Double hemofiltration,DHF)和无透析液的血液透析滤过(Dialysate-free hemodiafiltration,DF-HDF)两种新型的连续性血液净化模式,并通过对一般溶质和氨基酸的清除研究,来证实这两种模式具有较低的小分子丢失和较高的中分子清除的特征,从而希望提高脓毒症患者的生存率。第一部分 两种新型连续性血液净化治疗模式的建立目的:设计新型连续性血液净化模式,以减少高容量血液滤过(HVHF)的丢失综合征。方法:通过模仿肾小管对原尿的重吸收作用,将HVHF滤出的液体通过低通量滤器,截留中大分子溶质并丢弃,小分子溶质部分回收入血。提出双重血液滤过(double hemofiltration,DHF)和血液透析滤过治疗(dialysate-free hemdiafitration,DF-HDF)这两种新型模式,并进行实际管路连接与治疗,监测体外循环各处压力。结果:(1)单个低通量滤器充当二级滤器时,因为滤器前压较高不能满足DHF的治疗需要,而使用2个低通量滤器进行并联能符合要求。(2)因为DHF模式下连续性血液净化机器设备与单泵不能联动,需要专人监护。(3)DF-HDF可预防因设备间不能联动导致的不良反应。结论:建立的DHF及DF-HDF相比HVHF理论上均可明显减少小分子溶质的清除,并且在临床能开展应用。第二部分 两种新型血液净化治疗模式对一般溶质的清除目的:本研究探讨两种新型连续性血液净化模式对不同分子量溶质的清除率。方法:2013年9月至2014年2月期间我院需接受长时血液透析的患者40例,随机分为4组,每组10例。分别接受标准剂量的血液滤过(SVHF)、高容量血液滤过(HVHF)、双重血液滤过(doublehemofiltration,DHF)、无透析液的血液透析滤过(dialysate-free hemdiafitration,DF-HDF)治疗。四种治疗模式废液流量分别为 35 ml/Kg/h、100 ml/Kg/h、35 ml/Kg/h、30 ml/Kg/h。治疗 1 小时时分别留取血液和废液标本,计算肌酐、β2-微球蛋白及其它溶质的清除率。结果:SVHF组、HVHF组、DHF组、DF-HDF组肌酐清除率分别为30.1±2.0 ml/Kg/h、69.0±7.2 ml/Kg/h、31.1±1.5 ml/Kg/h、31.6±2.5 ml/Kg/h,DHF组及DF-HDF组的肌酐清除率明显低于HVHF组清除率(P<0.05),不高于SVHF组。SVHF组、HVHF组、DHF组、DF-HDF组的β2-微球蛋白清除率分别为16.1±2.8 ml/Kg/h、35.0±7.5 ml/Kg/h、39.0±6.0 ml/Kg/h、35.3±10.4 ml/Kg/h,DHF 组及 DF-HDF 组的β2-微球蛋白清除率不低于HVHF组清除率,但明显高于SVHF组清除率(P<0.05)。治疗时患者无严重不良反应。结论:DHF及DF-HDF相比HVHF明显减少了小分子溶质的清除,相比SVHF增加了中分子溶质的清除,为临床开展应用新技术建立理论基础。第三部分 两种新型连续性血液净化治疗模式对氨基酸等营养底物的清除目的:比较两种新型的连续性血液净化治疗模式同传统模式相比对氨基酸等营养底物的清除。方法:2013年9月至2014年2月期间我院需接受长时血液透析的患者随机分为4组,分别接受标准剂量的血液滤过(SVHF)、高容量血液滤过(HVHF)、双重血液滤过(double hemofiltration,DHF)、无透析液的血液透析滤过(dialysate-free hemdiafitration,DF-HDF)治疗。四种治疗模式废液流量分别为35 ml/Kg/h、100 ml/Kg/h、35 ml/Kg/h、30 ml/Kg/h。治疗1小时时分别留取血液和废液标本,治疗1小时分别留取滤器前(置换液输入前)、超滤液、回收液体、废液的液体标本,计算17种氨基酸、磷、叶酸、铜、锌的清除率,并估算24h内各种氨基酸丢失量。结果:此研究共纳入了 40例患者,每组10例。其中男性21例、女性19例,平均年龄为44.8±15.4岁。高通量滤器AV600对天冬氨酸(Asp)和谷氨酸(Glu)的SC分别为0.50±0.04、0.60±0.07,其余15种氨基酸的SC均约为0.95。低通量滤器对17种氨基酸的筛选系数均约为1。SVHF组、HVHF组、DHF组、DF-HDF组 17 种氨基酸清除率分别为 17.1-31.9 ml/Kg/h、56.1-72.1 ml/Kg/h、16.0-32.1 ml/Kg/h、25.5-38.6 ml/Kg/h。四种不同CRRT模式对Asp和Glu清除率最低,其它15种氨基酸的清除率较为接近。HVHF组除Asp外16种氨基酸均显著高于SVHF、DHF、DF-HDF组。DF-HDF组氨基酸清除率除Asp、Glu外与SVHF组、DHF组相当。SVHF组、HVHF组、DHF组、DF-HDF组24h估算的氨基酸丢失总量分别为 10.4±3.3g、20.6±4.5g、11.5±3.5g、10.4±2.3 g。HVHF 组氨基酸丢失总量相比其它3组显著增高。DHF氨基酸丢失速度比SVHF、DF-HDF组略高。DHF组、DF-HDF组24小时内氨基酸丢失与SVHF相当。结论:HVHF相比SVHF显著增加了氨基酸的丢失,DHF和DF-HDF相比HVHF明显减少了氨基酸的丢失,与SVHF丢失氨基酸量相当。