背景宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,其发病率在全世界妇科恶性肿瘤中居第二位,目前大范围的筛查发现其有增加的趋势。在正常人群和宫颈癌患者的标本中,观测人乳头状瘤病毒(HPV)的流行病学和型别分布规律,发现该病毒在世界范围内的流行趋势和型别分布变异较小。各种新的检测技术都明确表明,在标本量足够的宫颈癌样品中可在95%到100%的样品中检测到HPV,表明HPV是宫颈癌发病的必要因素[6]。对于大多数人来说,HPV并未引起临床反应并且可以自行消失;然而,在某些情况下,如果不予治疗,某些高危型的人类乳头瘤病毒(HPV)会导致宫颈癌。去年,HPV疫苗获得美国食品和药品管理局批准,使用于年龄在9-26岁的年轻女孩和妇女,该疫苗是一种预防性的疫苗,所以主要使用于青少年。中国现在仍然是一个发展中国家,目前没有该疫苗的使用,所以我们有必要探索用其他的治疗方式来治疗高危型HPV感染。聚焦超声技术是一个“由里到外”的局部治疗新方法。聚焦超声的治疗原理是利用聚焦超声的靶向性、穿透性、可聚焦性,使声波能量沉积到靶点,通过超声焦点的高强度声功率产生的热效应、空化效应、机械效应等生物学效应,消除宫颈的炎症刺激和防止慢性炎症的蔓延。炎症细胞和病变组织对于超声能量较正常组织敏感,所以,病变组织能被清除,而正常间质组织保持完整。聚焦超声已用于治疗外阴上皮内非瘤样病变,慢性宫颈炎和生殖器湿疣,临床疗效好并且副作用小。目的本研究通过观察宫颈高危型HPV感染经聚焦超声治疗后HPVDNA滴度的变化和临床不良反应,分析聚焦超声治疗宫颈高危型HPV感染的临床转归规律,寻找合适的聚焦超声治疗宫颈高危型HPV感染的个体化治疗模式和停止治疗的指征,通过聚焦超声与干扰素治疗宫颈高危型HPV感染的临床对比研究,探讨聚焦超声用于治疗宫颈高危型HPV感染的可行性、安全性和有效性。方法本研究分为3个部分:1.宫颈管治疗枪应用于宫颈管内治疗的可行性基础研究:以相同的剂量分别使用宫颈治疗枪和宫颈管治疗枪扫描牛肝,测量连续扫描后的牛肝表面温度,比较宫颈管治疗枪和宫颈治疗枪在组织中的能量沉积;以不同的剂量使用宫颈管治疗枪扫描兔阴道,比较温度变化和扫描剂量的在活体组织中的关系,及宫颈管治疗枪用于临床治疗的安全性。2.聚焦超声治疗宫颈高危型HPV感染的停止治疗的量化指征的初步探讨:有完整记录的120例有症状的慢性宫颈炎患者按照原有的停止治疗指征[22]行单次聚焦超声辐照后,记录连续扫描后的局部组织温度变化,要求记录宫颈口及糜烂面各一点(任意一点)共2点温度取平均值,并且要求2点温度差<2℃。随访并评价其3个月后治疗效果和不良反应,比较患者不同的温度范围下治疗效果和不良反应,从而选取合适的温度范围(治疗效果较好,不良反应较低)作为聚焦超声停止治疗的量化指征。3.聚焦超声治疗宫颈HPV感染的临床研究:选取HC-Ⅱ检查提示宫颈高危型HPV感染的患者40例采用随机数字表分为聚焦超声组和干扰素组,干扰素治疗组采用宫颈局部注射重组人干扰素α-2b,聚焦超声组采用海扶公司生产的CZF型超声波治疗仪治疗。严密随访3个月和于治疗后3到6个月复查高危型HPV滴度,并且比较聚焦超声和干扰素治疗宫颈高危型HPV感染的临床疗效和不良反应,从而探讨聚焦超声治疗宫颈高危型HPV感染的可行性和寻找个体化的治疗原则。结果1.使用宫颈管治疗枪和宫颈治疗枪以5mm/s的速度分别扫描1、2、3、4、5、6遍,测量扫描即刻后牛肝表面的温度,没有统计学差异F=0.2 p=0.9559(表1)。以兔子阴道为对象的实验结果显示,扫描后即刻的阴道表面温度随着扫描遍数的增加而增加(见表2),当扫描6遍以后,平均温度升高8.5℃后,再增加扫描遍数,温升不明显。在连续扫描≤5遍时,温度平均升高≤7.65℃,仅见阴道粘膜组织充血水肿,在电镜下可观察到线粒体肿胀改变。而扫描≥6遍,温度平均升高≥8.5℃时,在电镜下可见核碎裂,胞浆空泡形成,染色质边集,细胞器大片破坏等不可逆的细胞坏死征象。2. 120例慢性宫颈炎患者接受聚焦超声单次治疗后的总临床疗效为96.67%,其中轻度糜烂有效率为100%,中度糜烂有效率为95.24%,重度糜烂有效率为93.33%。治疗时有54例(45%)患者出现轻度疼痛无需止痛药,能够完成治疗。治疗后有114例(95%)的患者出现阴道排液,多数患者出现在治疗后1周内持续时间约1周～2周;少数患者12例(10%)出现阴道少量流血,持续时间1天～5天,无需采取特殊的治疗方法即可停止。随访尚未发现宫颈溃疡、瘢痕及宫颈管狭窄等情况。患者宫颈糜烂面温度辐照前的基础值(37.5±0.52)℃,变化范围小,而治疗后测量的宫颈表面温度介于(40～43)℃间,治疗总有效率最高且不良反应较小。3. 40例患者随机分为超声治疗组(n=20)和干扰素组(n=20).两组病人在年龄、随访间隔时间、细胞学和组织病理学上没有明显差别(见表8)。超声治疗组有75%的患者高危型HPV DNA降低到了1pg/ml以下,而干扰素是40%,两组之间的治疗效果有明显的差别[χ2=5.0128,p=0.025]。在治疗过程中,聚焦超声组(16/20)出现疼痛,无需特殊处理。在治疗后的2周和4周随访中共有32例患者出现了不良反应,其中超声治疗组19例,而干扰素组13例。超声治疗组的不良反应主要为阴道流液(19/20),时间不超过3周;少数患者出现阴道少量流血(4/20),流血量未超过平时月经量的1/2并且持续时间未超过5天。而在干扰素治疗组主要的不良反应是治疗后的全身乏力(12/20),持续时间不超过3天,其中有4例患者自述影响正常的工作;有部分患者观察到了体温升高(5/20),不超过38.5℃(表11)。患者治疗时的轻度疼痛、治疗后的阴道流液、全身乏力和低热可无需特殊处理;阴道少量流血按常规进行抗炎对症止血治疗。结论1.采用临床上常用的扫描速度和扫描方式,宫颈管治疗枪和宫颈治疗枪的能量沉积没有差别。以兔子阴道为对象的实验中,温度随着扫描剂量的增加而增加,当扫描6遍后,温升不明显,并且初步考虑在活体实验中连续扫描5遍及其以下是比较安全的。2.局部组织的温度变化可作为聚焦超声辐照停止治疗的量化指征,为临床上治疗宫颈管高危型HPV感染提供实验依据,在临床治疗宫颈HPV感染时可以和原有的停止治疗指征联合使用。3.对于宫颈高危型HPV感染,聚焦超声治疗较干扰素治疗更有效,临床实验证明是可行的,但是仍需要大量的临床病例实验和长期随访。