第一部分中国妇产科医师对性发育异常的诊治现状及肿瘤风险认识的全国性横断面调查目的:性发育异常（Disorders of sex development,DSD）是一组复杂的先天性疾病,需要多学科管理,妇产科发挥着重要作用,尤其是在预防肿瘤发生方面。然而,该领域目前的诊治现状未知。本次调研旨在了解妇产科医师在DSD的诊治现状以及对肿瘤风险的认识,为进一步规范DSD的管理、改善临床实践提供参考资料。方法:2020年6月到8月,在全国最大的妇产科培训教育平台发起网络问卷调查。问卷内容主要包括:人口统计学资料、诊疗行为,肿瘤风险认识等。统计方法:计数资料使用频数、百分比来表示,采用卡方检验进行差异分析,必要时使用对应分析直观展示两个变量的关系;连续变量表示为均数±标准差,通过单因素方差分析比较组间差异。影响因素分析采用二元或多分类Logistics回归分析。结果:网络问卷被浏览5505次,共回收5244份问卷,响应率95.3%,剔除无效问卷249份,最终4995份纳入统计分析,有效率达90.7%,调研覆盖全国3 1个省、自治区、直辖市。（1）中国妇产科医师基本情况:参与调研的妇产科医师以女性为主,占96.2%,年龄集中在36～55岁（73.3%）;70.9%的医师从业时间超过10年;51.5%来自综合医院,42.9%来自妇幼/生殖专科医院;83.9%来自二级及以上医疗机构;专业覆盖了普通妇科（68.1%）、妇科/生殖内分泌（6.9%）、妇产科（非分科）（2.9%）、妇科肿瘤（1.5%）以及产科（20.5%）。（2）DSD的诊治情况:41.0%的医师表示在2019年接诊过1～20个DSD患者;接诊过21～40人和大于40人的分别占0.9%和0.4%。53.9%的医师认为DSD的发生率很少,但>1%,29.8%认为发生率<1%。接诊DSD的主要是妇科/生殖内分泌医师,集中在三级、二级医院和综合医院、妇幼/生殖专科医院。（3）最关注的临床问题:妇产科医师普遍关注的问题包括性器官的发育（83.2%）、心理健康（77.4%）、婚育问题（74.8%）、性别问题（71.9%）、第二性征（69.6%）、肿瘤风险增加（69.4%）、生长发育（61.5%）和家庭负担（45.1%）;关注血压和电解质仅占16.7%和13.2%。其分布不受医师的从业时间以及所在医院性质影响（P>0.05）;而与医院级别、专科类型密切相关（P<0.01）,三级医院的妇产科医师和妇科/生殖内分泌医师关注的问题更全面。（4）手术指征及手术时机:盆腔包块（66.7%）、外阴畸形（65.8%）是最普遍认同的手术指征;仅29.4%的医师认为含Y染色体DSD需要手术。手术指征的把握受从业时间、医院级别、医院性质、专科类型影响（P<0.01）,妇幼/生殖专科医院医师更倾向于选择含有Y染色体,妇科医生（未分专科）更可能选择盆腔包块,妇产科医生（未分科）则倾向于选择外阴畸形作为手术指征。关于手术时机,无论是何种DSD,选择不清楚的比例最高,占43.3%～44.6%。（5）DSD肿瘤风险的认识:腹腔内性腺（42.3%）、性腺发育不良（40.8%）、含有Y染色体（37.4%）以及腹股沟管内性腺（30.6%）是4个最普遍认同的危险因素。66.8%的医师认识到DSD与性腺肿瘤是部分相关,不受医师背景的影响。（6）自我评价:91.9%的医师表示对DSD相关知识了解不足;如开展相关继续教育培训,75.4%表示非常愿意,20.4%表示有时间就参加。结论:大部分的妇产科医师对DSD的诊治管理及肿瘤风险认识存在较大误区:对DSD患者血压、电解质关注不足;手术指征把握不全面,手术时机不清晰;对肿瘤发生的危险因素认识不足等。大部分医师对自身的该领域知识掌握情况不满意,并且非常希望参加相关培训。第二部分DSD诊治特点及性腺肿瘤相关影响因素回顾性分析目的:通过回顾近10年的DSD病例,总结不同分类DSD的临床及诊治特点,分析目前疾病谱,并探索性腺肿瘤发生的相关危险因素,为进一步开展深入的机制研究提供临床依据。方法:回顾分析2010年1月～2020年12月在北京协和医院妇产科病房进行手术治疗的DSD病例,按照分类总结其临床及诊治特点;并根据是否合并性腺肿瘤分为病例组及对照组探索肿瘤发生的相关危险因素。结果:共检索到423例DSD患者,根据入排标准筛选出412例最终纳入分析,平均年龄20.0±6.7岁,中位随访时间366天,不同类型DSD的纳入情况:250 例（60.7%）46,XY DSD,83 例性染色体 DSD（20.1%）和79例46,XX DSD（19.2%）。其中病例组77例和对照组335例。（1）人口统计学资料:46,XX DSD与46,XY DSD的年龄分布无显著差异,分别为21.8±7.5岁和20.2±6.4岁,高于性染色体DSD,17.8±6.2岁。不同类型DSD的身高、体重均有显著差异:46 XY DSD（165.7±10.5cm,60.1±15.0kg）>46 XX DSD（153.8±8.9cm,53.0±10.7kg）>性染色体 DSD（145.0±21.50cm,48.4±16.3kg）,P<0.01。46,XXDSD与46,XY DSD的血压无显著差异,高于性染色DSD。（2）诊治特点:外阴畸形是46,XY DSD最常见的主诉及手术指征;46,XYDSD最常见的主诉是原发闭经;性染色体DSD则更可能由于生长发育迟缓、颈蹼等就诊。预防肿瘤发生是46,XYDSD与性染色DSD最常见的手术指征。DSD性腺肿瘤（良恶性）发生率是18.7%（77/412）。常见的病理类型是性腺母细胞瘤（35.1%）、无性细胞瘤（26.0%）和支持细胞瘤（23.4%）。（3）性腺肿瘤相关影响因素1)性激素水平:校正年龄、DSD分类后,促黄体生成素、孕激素水平与肿瘤发生相关,其中促黄体生成素产生正向影响关系（adjusted OR:1.022,95%CI:1.008～1.036）,而孕激素产生负向影响关系（adjusted OR:0.923,95%CI:0.863～0.987）。2)Y染色体/序列:含Y组肿瘤的发生率为21.4%,不含Y组为8.2%。校正年龄及DSD分类后,含Y组的肿瘤风险是不含Y组的3.89倍（adjusted OR:3.89,95%CI:1.35～11.27）。3)DSD分类:不同类型DSD的肿瘤发生率分别是23.6%（46,XY DSD）,15.7%（性染色体 DSD）和 6.3%（46,XXDSD）。校正年龄后,46,XYDSD 的肿瘤发生率是 46,XXDSD 的 4.55 倍（adjusted OR:4.55,95CI%:1.75～11.80）;性染色体DSD与46,XXDSD之间肿瘤发生率差异不显著（adjusted OR:2.72,95%CI:0.91～8.09）。4)DSD病因诊断:与性腺发育不全（肿瘤发生率29.3%）相比,SRY阳性的特纳综合征、雄激素不敏感综合征（完全型）、17a羟化酶缺乏的肿瘤发生率无显著差异,分别为37.5%、21.2%和16.1%,P>0.05;雄激素不敏感综合征（部分型）（3.1%）和21羟化酶缺乏（1.6%）的肿瘤发生率明显较低,P<0.05。结论:不同类型DSD的临床特征、诊治特点及肿瘤风险不同。特纳综合征的Y片段检测可能有助于降低肿瘤风险。含有Y物质、较高的促黄体生成素、以及较低的孕激素水平与性腺肿瘤风险增加相关。第三部分基于全外显子测序的DSD性腺肿瘤发生机制研究目的:DSD性腺肿瘤的发生、发展机制尚不明确,二代测序技术开启了肿瘤研究新局面,本研究拟通过全外显子测序探索DSD性腺肿瘤的发生、发展的机制。方法:选取近3年确诊DSD并进行了性腺切除,病理证实合并性腺肿瘤的1 1例患者,对其石蜡标本进行全外显子测序,测序数据进行生物信息学分析,得到肿瘤突变频谱,并筛选出肿瘤易感基因、肿瘤驱动基因、高频突变基因,对相关基因进行功能注释及富集分析。结果:共检测出231974个变异位点,C>T/G>A是肿瘤样本中最高频的突变类型;筛选出7个易感基因,均为错义突变,在9个生物过程存在富集,涉及胚胎发育调控、胚胎器官发育、组织发育等。8个已知驱动基因在骨髓细胞分化（GO:0030099）、宫内胚胎发育（GO:0001701）生物过程和癌症中的转录失调（hsa05202）通路存在富集,涉及精原细胞瘤（C003663）、发育不全（C0002793）等疾病通路。在3个高频突变基因中,ACVR1B同时也是肿瘤驱动基因,与精原细胞瘤发生密切相关。结论:DSD性腺肿瘤的发生受多基因、多途径影响,ACVR1B是重要候选基因;胚胎发育相关的基因突变可能会增加性腺肿瘤风险。