研究背景中医治疗膝骨关节炎的核心是辨证论治,医生基于对证候的判别做出明确诊断并制定治疗方案。然而,医家学者对KOA病因病机与辨证分型理论的认识不尽相同,经验各有偏重,致使KOA的中医证候分类标准繁多,临床辨证分型呈现多样性,缺少规范化的中医证候分型指导临床研究与治疗。分期论治也是KOA的主流诊疗形式。《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》通过德尔菲法结合共识会议法,立足患者临床表现,着眼于症状性KOA,将临床分期修订为发作期、缓解期和康复期三期。对此分期进一步研究,挖掘其各分期人群特点,探究其与中医证型、影像学的相关性,有利于确定中医疗法治疗KOA的优势环节及制定合理的分期诊疗方案。研究目的1.客观归纳膝骨关节炎患者的中医证候分型,为膝骨关节炎中医临床辨证论治的规范化提供循证医学证据。2.探索《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》中临床分期方案与中医证候分型、影像学等因素的相关性,为确定中医药治疗膝骨关节炎优势环节及制定分期论治方案提供依据。研究方法1.基于聚类分析的膝骨关节炎中医证候研究1.1制定临床问卷参照《中医诊断学》、《中医内科学》、《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》以及《中医骨伤科常见病诊疗指南》等权威出版物及行业标准中对KOA症状的相关表述,经过临床专家“头脑风暴法”制定了 3个了临床问卷:“膝骨关节炎病例记录表”（附录1）包括患者的一般情况（年龄、性别、身高、体重）、结构化病例条目（主诉、诱因、既往史、个人史）及影像学Kellgren-Lawrence分级在内的三方面内容,共计53个具体条目;“膝骨关节炎分期要素记录表”（附录2）包含与分期判定相关的核心症状,共计23个具体条目;“膝骨关节炎中医证候要素记录表”（附录3）包括局部症状（膝部皮肤情况、疼痛、活动、形态）、整体症状（望、闻、问、切四诊）两大方面内容,共计232个具体条目。1.2数据采集收录2020年9月-2020年12月期间于医院门诊或住院治疗的KOA确诊病例180例,分属临床分期发作期、缓解期、康复期各60例。2名经过严格培训的研究生在高年资临床医生的指导下实时判读和填写患者记录表,并就舌象、影像学图像进行拍照保存。将质控审核合格的病例数据录入EXCEL 2016中形成数据总表,对调查表中信息需进行量化,按症状出现记为1,未见记为0。1.3数据统计筛选与提取患者一般情况及中医证候要素相关数据,应用SPSS 22.0统计软件对患者进行聚类分析,删除症状出现频率<10%（即出现频数<18）的症状以及无辨证意义的症状后,采用系统聚类中的R型聚类分析法。2.膝骨关节炎临床分期的相关性研究2.1数据筛选筛选与提取数据总表中患者临床分期、性别、年龄、发病侧别、病程、体质量指数、影像学K-L分级、中医证候分型的信息。2.2数据统计应用SPSS 22.0统计软件分析不同分期间的差异性。不同分期之间的性别、中医证型分布采用卡方检验,组间比较有差异者联合Cramer’s V检验及Post hoc testing检验;年龄、病程、体质量指数分布比较采用单因素方差分析;K-L分级分布比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P<0.05为差异有统计学意义。研究结果1.基于聚类分析的膝骨关节炎中医证型研究本研究纳入患者180例,男女比例为1:2.91;患侧左右之比1:1.02;年龄42～80岁,中位数为65岁;病程0.25～360月,中位数36月;体质量指数24.51±3.18;影像学K-L分级中属0级3例（1.67%）,Ⅰ级29例（16.11%）,Ⅱ级60例（33.33%）,Ⅲ级66例（36.67%）,Ⅳ级22例（12.22%）;聚类分析显示分为五类时能最大限度概括KOA证候信息,较符合临床,即寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证。遵循此中医分型标准,所纳入患者中医证型分布按照寒湿痹阻证46例（25.56%）、肝肾亏虚证38例（21.11%）、气滞血瘀证37例（20.56%）、气血亏虚证34例（18.89%）、湿热痹阻证25例（13.89%）的排序递减。2.膝骨关节炎临床分期的相关性研究本研究所纳入发作期、缓解期、康复期各60例。患者一般情况同前。（1）各期患者性别分布:男女比例在发作期为1:3,缓解期为1:2.75,康复期为1:3,差异无统计学意义（χ2=0.058,P=0.971）。（2）各期患者年龄分布:发作期65.00（59.00,68.75）岁,缓解期66.00（59.25,70.00）岁,康复期 65.00（55.50,70.75）岁,差异无统计学意义（F=0.053,P=0.949）。（3）各期患者病程分布:发作期29.50（12.00,60.00）月,缓解期36.00（12.00,113.75）月,康复期36.00（12.00,57.00）月,差异无统计学意义（F=0.870,P=0.421）。（4）各期体质量指数分布:发作期24.90±2.88,缓解期24.41±3.51,康复期24.23±3.13,差异无统计学意义（F=0.723,P=0.487）。（5）各期K-L分级分布:发作期属0级1例（1.67%）,Ⅰ级10例（16.67%）,Ⅱ 级 19 例（31.67%）,Ⅲ 级 22 例（36.67%）,Ⅳ 级 8 例（13.33%）;缓解期属 0 级 0 例（0%）,Ⅰ 级 5 例（8.33%）,Ⅱ 级 20 例（33.33%）,Ⅲ 级 29 例（48.33%）,Ⅳ 级 6 例（10.00%）;康复期属 0 级 2 例（3.33%）,Ⅰ 级 14 例（23.33%）,Ⅱ级 21 例（35.00%）,Ⅲ 级 15 例（25.00%）,Ⅳ 级 8 例（13.33%）。差异无统计学意义（H=4.817,P=0.090）。（6）各期中医证候分型分布:发作期属气滞血瘀证26例（43.33%）、寒湿痹阻证17例（28.33%）、湿热痹阻证16例（26.67%）、肝肾亏虚证0例（0%）,气血虚弱证1例（1.67%）;缓解期属气滞血瘀证11例（18.33%）、寒湿痹阻证18例（30.00%）、湿热痹阻证6例（10.00%）、肝肾亏虚证15例（25.00%）,气血虚弱证10例（16.67%）;康复期属气滞血瘀证0例（0%）、寒湿痹阻证11例（18.33%）、湿热痹阻证3例（5.00%）、肝肾亏虚证23例（38.33%）,气血虚弱证23例（38.33%）。差异具有统计学意义（χ2=83.726,P<0.001）,临床分期与中医分型之间有中等强度的相关性（Cramer’s V=0.482,P<0.001）。发作期更倾向于出现气滞血瘀证（ASR=5.3）、湿热痹阻证（ASR=3.5）而不倾向于出现肝肾亏虚证（ASR=-4.9）及气血虚弱证（ASR=-4.2）;缓解期无中医证型倾向;康复期更倾向于出现肝肾亏虚证（ASR=4.0）、气血虚弱证（ASR=4.7）而不倾向于出现气滞血瘀证（ASR=-4.8）。研究结论1.本研究通过聚类分析法较为客观地归纳出了膝骨关节炎人群的五类中医证候类型,即寒湿痹阻证、湿热痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证、气血虚弱证,为膝骨关节炎中医临床辨证论治的规范化提供了循证医学证据。2.KOA临床分期发作期、缓解期、康复期三期患者在性别、年龄、体质量指数、病程的基线因素上分布无差异化特征,在影像学K-L分级亦无统计学差异,但与中医分型之间存中等强度的相关性:发作期更倾向于出现气滞血瘀证、湿热痹阻证而不倾向出现肝肾亏虚证及气血虚弱证;缓解期无中医证型的倾向;康复期更倾向于出现肝肾亏虚证、气血虚弱证而不倾向出现气滞血瘀证。