糖尿病(Diabetes mellitus, DM)是一种常见的代谢性疾病,主要可分为两种类型,其中2型为非胰岛素依赖型糖尿病(non-insulin-dependent-diabetes mellitus, NIDDM),胰岛素抵抗情况下胰岛素分泌功能进行性受损所致,是糖尿病的主要类型。目前糖尿病已成为我国致残率、病死率仅次于肿瘤和心血管病的第三大疾病。牙周病是由于细菌感染和宿主反应之间相互作用所引起的牙齿支持组织(牙周组织)的破坏。在我国牙周炎的患病率高达80%-90%,是成人失牙的主要原因。近年来的研究发现牙周炎不仅影响牙周组织,而且可能是某些系统性疾病或异常状况(如心血管疾病、糖尿病、等)的一个重要的潜在危险因素。随着相关研究的深入,牙周炎已被认为是糖尿病的第六并发症,二者的双向关系也备受关注目前认为糖尿病影响牙周炎可能的生物学机制是糖尿病患者持续的高血糖状态,导致大量的糖化终末产物(AGEs)在组织中积累,并通过AGE-RAGE通路上调机体免疫应答,产生大量的炎症因子(TNF, IL-1, IL-6)等,导致免疫细胞功能受损、血管壁通透性增加等一系列改变,加重牙周炎症反应。反之牙周炎会使促进机体分泌一系列的炎症介质(如TNF-α, IL-6, IL-1),炎症介质释放入血,可以影响脂肪代谢和糖代谢,最终导致胰岛素抵抗。因此牙周炎可能会导致胰岛素抵抗,不利于血糖控制。糖尿病对牙周炎的影响已被广泛认可,控制血糖水平有助牙周炎症的改善。但对牙周炎的临床干预是否对糖尿病的代谢控制有影响则存在争议,多数研究采用牙周基础治疗的方式对糖尿病患者进行牙周炎临床干预,口腔卫生指导对糖尿病患者的影响相关研究则鲜见报道。本研究采用开放的纵向研究方法探讨口腔卫生指导对2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的牙周组织炎症控制、血糖血脂代谢水平以及血清炎症标志物水平的影响。目的1.建立中国汉族2型糖尿病伴慢性牙周炎患者的调查问卷信息库、临床数据库和生物样本库。2.观察2型糖尿病伴慢性牙周炎患者口腔卫生指导前后牙周组织炎症、血糖血脂代谢水平和血清炎症标志物的变化。方法1.病例收集从2008年3月～2009年12月选择五所广州市三级甲等医院门诊31名2型糖尿病伴慢性牙周炎患者(即本课题组前期研究中的对照组人群)纳入本研究。纳入标准：2型糖尿病确诊1年以上,无严重并发症；确诊为慢性牙周炎,未经过系统牙周治疗,1年内未接受过洁治。排除标准：患有影响牙周健康的其他系统性疾病,如冠心病等；除牙周炎外,身体其他部位存在活动性炎症；妊娠期、哺乳期或治疗期间计划怀孕；出现急性牙周脓肿；拒绝参加本研究。纳入本研究的所有观察对象签署书面知情同意书和问卷调查表。2.口腔卫生指导基线时,对研究人群进行详细的口腔卫生指导,内容包括：牙周病与糖尿病之间的关系；牙周病的危害及相关危险因素；日常口腔卫生的维护及刷牙方式。此后分别于6周、3个月、6个月、12个月和18个月复诊观察做中间评价。3.牙周干预治疗措施在18个月复诊观察结束时,接受牙周非手术治疗：包括全口洁刮治、根面平整、调合和拔除无法保留的患牙。治疗后6周复诊作终期评价。在整个观察期间,患者尽量不使用任何抗生素药物,仍然接受内分泌科医生的治疗,并被告知和要求保持原有的生活方式和饮食习惯。4.牙周临床指标以及系统性炎症因子指标分别在基线、6周、3个月、6个月、12个月、18个月和治疗后6周七个时间点记录受检者的牙周指标(包括牙周袋深度PD、菌斑指数PLI、出血指数BOP、附着丧失AL)、糖代谢水平(空腹血糖值FPG和糖化血红蛋白HbAlc)、脂代谢水平(总胆固醇TG、高密度脂蛋白HDL、低密度脂蛋白LDL、甘油三酯TC)、炎症细胞因子(肿瘤坏死因子TNF-a和超敏C反应蛋白CRP)。5.统计分析相关数据采用SPSS13.0软件进行统计,检验水平为双侧P<0.05。治疗前观察期各个时间点及各项检测指标差异用重复测量的方差分析,当不符合球形检验,采用Greenhouse-Gerisser方法；牙周非手术治疗前后各项检测指标的比较用配对样本t检验。当观测指标不服从正态分布时,通过自然对数函数转化,符合正态分布后再进行分析。缺失数据用LOCF (Last observation forward)结转法代替缺失值。结果1.牙周指标本研究结果表明,平均PD牙周基础治疗前随着时间推移改变不显著(F=1.637,P=0.203),治疗后则下降显著(t=5.070,P=0.000)。平均AL随着时间推移有上升趋势,并具有统计学意义(F=6.492,P=0.003)；在进行牙周基础治疗后改变不显著(t=-1.276,P=0.212)。平均PLI在口腔卫生指导后有所下降,但未显著改变,3个月开始回复基线水平；牙周基础治疗后再次下降,但无统计学意义(治疗前：F=2.382,P=0.087；治疗后：t=0.835,P=0.410)。平均BOP在初始阶段有好转,但3个月时随着时间推移上升有统计学意义(F=3.257,P=0.022)。牙周基础治疗后下降显著(t=3.030,P=0.005)。2.糖代谢水平空腹血糖治疗前与治疗后随着时间推移下降均无统计学意义(治疗前：F=1.096,P=0.352；治疗后：t=0.060,P=0.952)。平均HbAlc治疗前随着时间推移改变无统计学意义(F=2.445,P=0.072)；治疗后上升有统计学意义(t==-2.362,P=0.025),变化呈季节周而复始变化。3.脂代谢水平甘油三酯治疗前随着时间推移持续下降并有统计学意义(F=2.574,P=0.043)；但在牙周基础治疗后反而上升,但无统计学意义(t=-0.263,P=0.795)。总胆固醇治疗前随着时间推移持续下降显著(F=4.980,P=0.001)；但牙周基础治疗后反而有所上升,但没有统计学意义(t=-1.784,P=0.085)。HDL-C在治疗前随着时间推移下降有统计学意义(F=6.101,P=0.000)；治疗后上升有统计学意义(t=-3.222,P=0.003)；并且各时间点变化波动较大。LDL-C治疗前随着时间推移下降有统计学意义(F=2.680,P=0.040)；治疗后上升没有统计学意义(t=-1.948,P=0.061)；波动变化趋势与HDL-C相似。4.炎症细胞因子hsCRP随着时间推移下降无统计学意义(治疗前：F=0.451,P=0.676；治疗后：t=1.968, P=0.058)。TNF-α在治疗前随着时间推移下降无统计学意义(F=2.048,P=0.160)；治疗后上升有统计学意义(t=-2.295,P=0.029)；变化趋势与脂代谢水平相似。结论1.口腔卫生指导可以影响口腔卫生习惯,短期改善牙龈出血状况,在3个月内达到最佳效果；但不能显著改善牙周附着水平。2.尚不能认为口腔卫生指导能显著改善糖尿病患者的血糖控制和脂代谢水平。3.尽管牙周非手术治疗在一定程度上可降低血清CRP浓度,但尚不能认为口腔卫生指导能显著改善血清CRP水平。4.牙周炎对2型糖尿病患者的血清TNF浓度的影响十分有限,尚不能认为口腔卫生指导或牙周基础治疗对2型糖尿病患者的血清TNF浓度有显著降低。