研究背景卫生服务利用是指需求者实际利用的卫生服务的数量,而卫生服务利用的公平性则要求社会成员按照他们的卫生服务需要水平的高低来获得卫生服务的利用,而不是取决于收入等社会经济学因素。但实际上卫生服务的利用在很大程度上是受收入等经济因素的影响的,相对于高收入者而言,低收入人群往往健康状况较差,因此有着更高的卫生服务需要水平,但对卫生服务的利用更少。在各个国家和地区,卫生服务利用的不公平性始终不同程度地存在着,中低收入国家的居民所面临的不公平状况尤为严重,近年来我国的卫生服务公平性问题也受到了越来越多的关注。研究目的本研究主要利用1993—2013年5次国家卫生服务调查数据,首先对我国居民卫生服务需要和利用变化进行描述和预测,再进行二十年间门诊和住院服务利用公平性的分析,最后探索其主要的影响因素,在合理配置卫生资源和提高居民门诊和住院服务利用公平性等方面提出政策建议,服务国家卫生“十三五”规划。研究方法本研究主要使用Stata 12进行居民门诊和住院服务利用的集中指数计算及其分解,辅助使用Microsoft excel 2016和MATLAB 2014进行统计描述性分析和灰色系统模型预测分析。在本研究中选用的方法主要有：1)描述性统计分析,对不同年龄、性别及收入水平的居民的卫生服务需要水平和门诊住院服务利用情况进行梳理；2)灰色系统预测模型,通过对数据进行累加和累减的方式,挖掘数据规律并建立模型,进行卫生服务利用情况的预测；3)集中指数计算和分解,首先进行“集中曲线”的绘制,其横坐标为人口累计百分比,排序规则为经济状况,纵坐标为卫生服务(门诊或住院服务)利用累计百分比,计算集中曲线与从原点出发的45。角对角线之间的面积,再乘以二就是集中指数的数值；各影响因素的贡献等于各因素的集中指数与其对因变量的敏感度的乘积,其贡献率则度量了其对收入相关变量不公平的重要程度。本研究中因变量为二分类变量,因而选取非线性模型中的线性逼近法,通过“Logit模型”来进行集中指数的分解。研究结果从1993年至2013年,居民两周患病率由14%上升至24.1%,根据预测,到2018年和2023年,这一指标将分别上升至28.0%和33.6%。45岁及以上中老年居民两周患病率始终高于其他年龄组,且二十年间上升幅度最大,根据模型预测结果,未来十年还将延续这种趋势。城市居民中最高收入组的居民两周患病率高于其他分组,而农村则相反,收入越低的分组往往两周患病率越高,预测结果表明这一现象在未来十年中将持续存在并更加明显。2013年居民(15岁及以上)慢性病患病率为33.1%,与两周患病率类似,45岁及以上年龄组居民慢性病患病率始终高于其他年龄组且在二十年间上升明显,尤其是65岁及以上老年居民的慢性病患病率由1993年的39.2%上升至2013年的78.4%。慢性病患病情况在各收入组中的分布与两周患病率类似,城市中慢性病患病患病率最高的为最高收入组,而在农村则为最低收入组。居民两周患病就诊率由1993年的17%缓慢下降至2013年的13%,预测结果显示这一指标在2018年和2023年还将继续下降至12.14%和11.38%。因经济原因未就诊的比例从2008年的24.4%下降至2013年的3%,门诊服务的经济可及性有明显提高。从已有数据和预测结果来看,农村居民对门诊服务的利用始终是略多于城市的。二十年间各年龄组两周就诊率均呈下降趋势,45岁及以上居民两周就诊率仍高于其他分组。在城市中高收入者利用了更多的门诊服务,而在农村则相反,可能受患病情况影响,最低收入组两周就诊率最高,预测结果也表明了这一规律。从1993年至2013年五个时间节点的两周就诊率集中指分别为-0.005、-0.002、0.002、-0.006和-0.015,基本都呈现亲贫不平等,即门诊服务利用更多地分布在低收入人群中,尤其是自新农合和新医改开始以来,低收入者利用了越来越多的门诊服务。2013年全国和农村范围内两周就诊率集中指数分别为-0.015和-0.025,呈现亲贫不平等,“水平不公平指数”(HI)在全国和农村范围内的计算结果分别为0.009和0.008,表明居民对门诊利用的公平程度是比较高的；而城市门诊利用仍呈现亲富不平等现象,其集中指数和水平不公平指数分别为0.093和0.042。导致两周就诊率集中指数亲贫现象最主要的三个因素为年龄、慢性病患病情况、城居保或新农合。年龄和慢性病患病情况是最主要的“需要变量”,在农村中增加了亲贫不平等而在城市中增加亲富不平等。收入是影响最大的“控制变量”,对城市的影响大于农村。城镇职工医保和城居保、新农合对门诊利用公平性的影响方向是相反的,城镇职工医保一定程度上促进了高收入居民对门诊服务的利用,而后两者则增加了低收入者门诊服务利用。二十年间我国居民住院率由3.6%增至9.0%,增幅明显,应住院而未住院率有所下降但始终高于15%,仍有较多卫生服务需要未能转化成利用的情况,其中经济困难是最主要的原因。农村居民住院率始终低于城市,但两者在2013年趋于接近,预测结果表明到2018年农村居民住院率将反超城市并在2023年进一步拉开差距。从1993年至2013年五个时间节点的住院率集中指数分别为0.012、0.030、0.091、0.098和0.047,始终呈现亲富不平等,1993年至2003年不平等程度迅速增大,2003年以后增速减缓,2008年到2013年不平等程度迅速降低。始终存在一定比例应住院而未住院尤其是因经济原因未住院的情况,二十年间这一比例有所降低,但其集中指指数始终在-0.1附近波动,明显呈亲贫不平等,表明卫生服务需要未能转化为利用的情况更多地发生在低收入者中。2013年,居民住院率的集中指数为0.047(城乡分别为0.058和0.043),呈现典型的亲富不平等,高收入者利用了更多的住院服务剔除“需要”变量后,水平不公平指数大于集中指数,可见社会经济学变量在造成住院服务利用不公平中起的作用较大,分解结果在全国、城市和农村的所呈现的结果结果基本上是一致的。对于全国、城市和农村居民住院服务利用公平性有重要影响的社会经济学因素基本一致,增加其亲富不平等的有收入水平、城镇职工医保,降低其亲富不平等的因素有城居保或新农合,而年龄和患病情况对城乡的影响方向是相反的。另外,地理可及性对农村居民利用门诊和住院服务的公平性也有重要影响。结论和政策建议近二十年来年来我国中老年居民卫生服务需要水平增长迅速,预测结果显示未来还将延续这种趋势,伴随着老年人口的增加,老年人的“医养”问题将成为“十三五”期间一项重要的课题。对于收入越低的农村居民,他们的卫生服务需要水平往往是越高的,其卫生保健水平和疾病经济负担需要重点关注。受卫生服务需要和城居保、新农合的影响,我国居民两周就诊率集中指数呈亲贫不平等,水平不公平程度较低。我国居民住院率集中指数和水平不公平指数均显示亲富不平等,应住院未住院比例较高,住院服务利用尚不够充分和公平。农村居民门诊服务利用水平高于城市,住院服务利用水平将接近并反超城市；对于城乡卫生服务利用的公平性所做的分解结果不完全相同,但年龄、患病情况、收入和医保情况以及地理可及性是最主要的影响因素,针对这些因素,降低中老年居民和低收入群体的两周患病率和慢性病患病率、完善医疗保险制度设计和增加农村居民就医的地理可及性是可行的政策措施。针对这一结论,建议如下：1)对城市卫生资源配置进行优化,同时增强农村医疗机构服务能力,充分发挥县级公立医院的县域医疗服务中心作用,以应对居民日益增长的卫生服务需求(尤其是农村居民对于住院服务的需求)；2)加强公共卫生服务的提供工作,加强疾病预防工作,尤其是针对老年人和低收入群体的健康体检、健康促进等工作；3)构建适宜发展的老年健康服务体系,以应对老年人口数量及其卫生服务需要水平升高所带来的挑战；4)积极完善基本医疗保障制度,进一步提高针对慢性病的医保门诊补偿水平,加大住院费用的补偿和医疗救助力度,并逐步消除不同医疗保障制度在筹资额度、保障内容和保障程度间的差异。