论文部分内容阅读
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。近年来国际HE和氮代谢学会制定的分类标准被广泛应用,该标准将HE划分为隐匿性HE和显性HE(overt hepatic encephalopathy,OHE)。HE事件不仅增加了肝硬化患者的死亡率、跌倒事件与交通事故的发生率,也是肝硬化患者住院和再住院风险增加的独立影响因素。肝性脑病患者一方面给其家庭及护理人员带来沉重的精神和经济负担,也占用了大量的医疗资源。研究显示HE发生后的神经损伤持续存在,患者再次发生HE的风险升高。因其高发病率、高复发率及高死亡率的特点,HE越来越引起临床工作者的重视。如何准确评估HE患者的预后,清晰的告知家属病情,合理分配相对有限的医疗资源是临床工作者需要解决的问题。目的1.探讨乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的影响因素,并建立预测其30天内死亡的无创评分模型。2.研究抗肝纤维化中药对乙肝肝硬化合并OHE患者治疗作用。方法1.回顾性收集首都医科大学附属北京地坛医院2008年1月至2018年4月乙肝肝硬化合并OHE住院患者935例。根据纳入与排除标准,符合标准患者616例,对纳入的患者随访观察30天,记录其预后情况(生存/死亡)。运用COX回归模型分析其30天内预后的影响因素,根据影响因素建立预测其30天内死亡的无创评分模型。前瞻性收集由全国15家医院组成的中国慢加急肝衰竭联盟107例乙肝肝硬化合并OHE患者组成外部验证队列。2.将上述616例患者作为筛选对象,根据制定的纳入和排除标准,纳入316例患者作为研究对象,探讨抗肝纤维化中药对其预后的影响。将316例患者根据其是否服用抗肝纤维化中药分为两个队列,即中药队列(TCM队列,107例)和非中药队列(Non-TCM队列,209例),比较两组患者6个月结局(生存/死亡)。结果1.预测乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的建模队列共纳入患者616例,其中30天内死亡患者128例,病死率为20.8%。COX回归分析结果示:年龄、MELD评分及粒淋比(neutrophil-to-lymphocyteratio,NLR)是乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的独立影响因素(P<0.05)。根据COX多因素回归分析的系数建立公式模型:R1=MELD+0.4*NLR+0.3*Age,该模型预测乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的受试者工作特性曲线下面积(area under the curve,AUC)为 0.834(95%CI:0.719-0.876),C指数为0.804(95%CI:0.764-0.844)。简化模型:R=MELD+NLR,R模型预测乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的AUC为0.831(95%CI:0.790-0.872),C指数为0.803(95%CI:0.764-0.842)。鉴于R1模型相对复杂,其AUC及C指数较R模型无显著差异,R模型更方便于临床应用,将其称为改良MELD评分模型,本研究又将其转化为可视化的列线图。根据R模型的界值(cut-off值)乙肝肝硬化合并OHE患者可分为高危组(R≥39)、中危组(39>R>23)和低危组(R≤23),三组患者30天内的病死率分别为 63.2%(43/68)、36.2%(67/185)、5.0%(18/363)。Kaplan-Meier 分析显示在建模队列和验证队列中,三组患者的累积生存率均存在明显统计学差异(P<0.0001)。并且该模型在外部队列中得到验证:在107例乙肝肝硬化合并OHE患者的外部验证队列中,R模型预测乙肝肝硬化合并OHE患者30天内死亡的AUC为0.763(95%CI:0.673-0.853),C 指数为 0.747(95%CI:0.674-0.820)。2.根据纳排标准,第二部分研究纳入了 316例乙肝肝硬化合并OHE患者,根据是否服用抗肝纤维化中药分为TCM队列107例,Non-TCM队列209例,探讨抗肝纤维化中药对患者6个月预后的影响。两组患者在年龄、性别、并发症、血常规、生化等检查方面无统计学差异(P>0.05),具有可比性。TCM队列病死率为1.9%(2/107),死亡患者中位生存时间是113天,Non-TCM队列病死率为8.1%(17/209),中位生存时间70天。进一步对TCM队列和Non-TCM队列进行Kaplan-Meier分析,结果显示TCM队列累积病死率明显低于Non-TCM队列(P=0.026)。结论1.年龄、MELD评分及NLR是影响乙肝肝硬化合并OHE患者短期预后(30天)的独立影响因素。在此基础上建立起来的改良MELD评分模型可以很好的识别出30天内死亡的高危人群。2.抗肝纤维化中药能够降低乙肝肝硬化合并OHE患者6个月内的病死率,延长患者的生存时间。