研究背景和目的丙型肝炎病毒(Hepatitis C virus, HCV)感染是造成慢性肝炎、肝硬化及肝癌的重要原因之一。目前全球约有1.3-1.7亿人感染HCV。一旦感染HCV将有50%-85%的患者进展为慢性丙型病毒性肝炎(Chronic Hepatitis C, CHC)。约15%的慢性丙型肝炎在20年内进展为肝硬化,每年1%-5%的肝硬化患者进展为肝癌,确诊肝癌的患者在确诊当年的死亡率约为3.3%。慢性丙型肝炎治疗的长期目标为降低HCV相关肝硬化、肝衰竭与肝细胞癌的发生率,降低HCV相关病死率,改善患者生活质量。慢性丙型肝炎的进展和预后受多种因素的影响,包括抗病毒治疗,感染者的年龄和性别、病毒感染方式、饮酒、病毒基因型、肝脂肪变性、合并其他病毒感染等。目前,国际公认的标准治疗方案(SOC, standard of care)为聚乙二醇化干扰素(Pegylated interferon, Peg-IFN)联合利巴韦林(RBV)。只要诊断明确,有临床抗病毒治疗的适应证/无禁忌症的慢性丙型肝炎患者,都要进行积极的抗病毒治疗。经过正确及时的抗病毒治疗以后,相当比例(65%左右)的CHC患者能够取得持续病毒学应答(Sustained virological response, SVR)。获得SVR的患者不仅可降低肝硬化及肝癌等的发生率；多数患者可以实现临床治愈。因此临床上对CHC的抗病毒治疗应该采取更为积极的态度。虽然近期两个新型的蛋白酶抑制剂Boceprevir和Telaprevir已经在欧美国家被批准用于临床,但国内尚未被批准,且由于费用昂贵、中国患者对聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗应答率高,因此对慢性丙型肝炎的治疗,SOC方案还将持续很长时间。影响CHC患者的标准治疗方案疗效的基线因素很多,HCV基因分型结果是最为重要的基线因素。约40%-50%的1或4型患者及80%的2或3型患者可取得SVR。IL-28基因多态性也是影响病毒学应答的重要因素。研究结果显示,IL-28B rs12979860CC基因型和rs8099917TT基因型与1、4型HCV感染患者干扰素治疗效果有高度关联性,携带这两种基因型的患者获得SVR的概率较高。感染HCV时的年龄是影响慢性丙型肝炎进展的重要因素之一,丙型肝炎相关的肝硬化的发展是一个动态变化的过程,而随着年龄增长,肝硬化速度加快。40岁以下人群及女性感染丙肝病毒后,自发性病毒清除率较高。40岁以上人群和男性感染者病毒不容易清除,并易发展为肝硬化和肝癌。输血感染丙型肝炎病毒者一般病情发展较快,性传播的感染者预后较好。这可能与输血后一次性进入体内的病毒量较多有关。大量饮酒是肝病进展的独立影响因素,在CHC患者酒精能促进丙型肝炎病毒在人体肝细胞中的增殖,明显加重病毒血症；还会干扰a-干扰素的抗病毒活性,降低干扰素的疗效。因此,慢性丙型肝炎患者中的饮酒者更容易发展为肝硬化和肝癌。另一方面,在慢性丙型肝炎或其它慢性肝病,饮用咖啡可能有助于降低总体死亡率。研究提示,饮用大量咖啡可能与减缓肝纤维化及肝脂肪变性的进展、减轻胰岛素抵抗及较低的ALT水平相关。肝脂肪变性是慢性丙型肝炎的组织学特征,研究表明,在CHC患者,肝脂肪变性与肝纤维化分期相关。一些研究认为,同非酒精性脂肪性肝炎一样,HCV感染可触发肝脂肪变性。HCV感染可引起胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗是非酒精性脂肪性肝炎的一个重要危险因素。也有研究发现,HCV感染可能与肝脂肪变性有直接关系,尤其在HCV基因3型患者。动物实验发现,HCV基因3型感染是肝脂肪变性的一个重要危险因素。然而,在慢性HCV感染的患者,并没有足够的证据证明肝脂肪变性与纤维化分期的联系。病毒因素也与丙型肝炎进展显著相关,实际上,不同病毒基因型的丙型肝炎病毒感染的自然史不同。近期研究发现,与其他基因型相比,HCV基因3型患者的致死率更高,HCV基因2型患者更易出现病毒波动并导致严重的肝脏病变。与此相反,研究并未发现病毒载量与肝纤维化或肝损伤的关系。ALT升高是肝内炎症活动的重要标志,在慢性肝炎患者,ALT升高与肝纤维化进展密切相关。ALT正常的患者肝纤维化进展速度缓慢,但ALT正常并不能排除肝纤维化进展。丙型肝炎合并其他病毒性肝炎、艾滋病、血吸虫病及脂肪肝等,使用具有肝毒性的药物或接触有毒物质都会使丙型肝炎雪上加霜,加速肝病的进程。除上述因素外,近期研究发现,维生素D可能也与慢性丙型肝炎的预后有关。补充维生素D可提高CHC患者的快速病毒学应答(RVR)、早期病毒学应答(EVR)及SVR；维生素D缺乏可能导致慢性丙型肝炎治疗无应答；维生素D及其相关的基因多态性可共同影响CHC患者抗病毒治疗的疗效及肝纤维化进展的速率；在肝脏,维生素D缺乏也与肝纤维化的快速进展以及严重的肝脏炎症相关。以色列两个小型的前瞻性的随机对照研究表明,在Peg-IFN/RVB治疗的1型或2/3型CHC,每天补充2000IU维生素D3,当25(OH)D水平>32ng/ml时,与未补充者相比,有更高的SVR率。此外补充维生素D可提高患者抗病毒治疗的应答率、减少复发、改善胰岛素抵抗指数。Bitetto等对42位诊断为难治性丙型肝炎(Refractory hepatitis C, RHC)患者的临床试验中显示,在干扰素联合利巴韦林治疗的基础上,口服维生素D (800IU/d)的患者较未口服者SVR率显著增高。体外研究表明,维生素D以剂量依赖的方式抑制HCV复制。同时,维生素D可能还具有干扰素促进效应,故可改善HCV感染患者的抗病毒治疗效果。这些均提示维生素D在慢性丙型肝炎抗病毒治疗过程中起着重要作用。最近,Targher等发现在非酒精性脂肪性肝病患者,维生素D水平是肝脂肪变性、肝纤维化、以及肝脏炎症活动的独立影响因素。体外研究提示维生素D可与维生素D受体结合后,干扰炎症反应和纤维化过程。Petta等通过对197例HCV基因1型患者和49例健康对照者的研究发现,维生素D水平不仅与慢性病性肝炎的SVR有关,还与CHC患者的肝纤维化分期及炎症分级相关。并提出和其他的肝纤维化危险因素如严重纤维化,年龄,低胆固醇水平及炎症活动一样,维生素D水平也是肝纤维化进展的独立影响因素。Grunhage等对712例接受超声弹性瞬时成像检查的慢性肝病患者的研究发现,血清维生素D水平与肝纤维化分期负相关。但2013年的一项研究发现,接受标准抗病毒治疗后,未获得SVR的患者的基线维生素D水平(84.7mmol/L)高于获得SVR的患者(76.6mmol/L),且维生素D的水平与肝纤维化分期或肝纤维化进展速率并没有联系。Ladero等对108位接受超声弹性瞬时成像诊断的CHC患者的研究发现,维生素D水平与肝纤维化分期无关,对于接受短暂维生素D治疗的患者,肝纤维化程度并未改变。维生素D是一种脂溶性的激素原,可通过促进钙和磷酸盐的吸收和代谢维护骨骼和肌肉健康。有维生素D2(胆骨化醇)和维生素D3(钙化醇)两种主要形式,来自于光照合成或食物吸收。食物中的维生素D在小肠被吸收后,参入乳糜微粒经淋巴入血,在血液中与维生素D结合蛋白(DBP)结合运输至肝脏,在肝脏25-羟化酶(CYP2R1)催化下形成25-羟化维生素D3(25(OH)D),25(OH)D是肝内的储存和血液运输的主要形式。之后由主要表达在肾脏和部分在角质细胞、巨噬细胞、成骨细胞、破骨细胞、树突状细胞和前列腺细胞的25(OH)D-1a-hydroxylase酶(CYP27B1),将25(OH)D转换为1,25-dihydroxyvitamin D(1,25(OH)2D3),再进一步转化成1,24,25(OH)-VD,在肝内可与葡萄糖醛酸或硫酸结合,随胆汁排出体外。维生素D通过与维生素D受体(vitamin D receptor, VDR)结合发挥作用。VDR的配体为1,25(OH)2D3,受体与配体相结合形成激素受体复合物,再与细胞核的维生素D反应元件相结合,激活或抑制含有维生素D反应元件的基因,从而发挥其生物学作用。最新研究发现维生素D具有广泛的重要生理功能,除调节体内钙磷平衡外,维生素D还是一种新的神经内分泌免疫调节激素,对细胞免疫具有重要的调节作用,主要表现为对单核／巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞,以及胸腺细胞增殖分化的影响,进而影响这些细胞的功能,从而发挥抗炎、抗纤维化、抗肿瘤等作用。抗原呈递细胞(antigen-presenting cell, APC)核内表达VDR。通过VDR介导,1,25(OH)2D3可以明显下调组织相容性复合体(MHC-Ⅱ)类分子和共刺激信号分子CD40在单核细胞的表达。1,25(OH)2D3能够影响树突状细胞(dendritic cells, DCs)生命周期中几乎所有的主要阶段,包括阻碍单核细胞分化成DCs；阻止幼稚DCs向成熟DCs分化,减少DCs分泌IL-12和增加IL-10的产生。正常人外周血单核白细胞存在VDR。静止的正常外周血B和T细胞不存在VDR,激活的B和T可表达VDR。T细胞免疫受1,25(OH)2D3调节,维生素D缺乏和过量都会抑制T细胞调节免疫。1,25(OH)2D3选择性地抑制CD4+T细胞,尤其是Thl型细胞因子IL-2和IFN-γ已经被证明是1,25(OH)2D3的直接目标。1,25(OH)2D3可以通过阻止IL-2转录因子活化、T细胞核因子(nuclear factor of activated T cells NF-AT)复合体的形成,抑制IL-2的分泌。同时,1,25(OH)2D3可以上调Th2细胞和调节性T细胞活性,抑制Thl细胞,促进CD4+T分化时偏向Th2细胞,即1,25(OH)2D3能调控Thl/Th2免疫偏移。维生素D的抗炎症作用与免疫调节相关。它可以抑制Thl应答,减少IL-2和IFN-γ等促炎因子生成；同时增强Th2功能,促进IL-6、IL-4、IL-5、IL-10等抗炎症细胞因子分泌。临床和实验研究发现,1,25(OH)2D3可能具有抗纤维化作用。肝星状细胞(Hepatic stellate cells, HSCs)活化是肝纤维化发生的关键环节,维生素D能够抑制细胞周期蛋白表达,减少HSCs增殖；抑制胶原蛋白Ial启动子的活性,减少产物生成；增加基质金属蛋白酶活性,抑制其抑制因子表达,增强胶原溶解,从而抑制肝纤维化的进展。为探讨维生素D对慢性丙型肝炎抗病毒治疗疗效及预后的影响,在本文通过meta分析的方法分别比较接受聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗获得SVR的患者和未获得SVR患者的基线维生素D水平,及不同纤维化分期的CHC患者的维生素D水平。以初步探讨维生素D与慢性丙型肝炎的联系。第一部分基线维生素D水平和慢性丙型肝炎抗病毒治疗持续病毒学应答的关系研究方法检索Cochrane图书馆临床对照试验库(CENTRAL)、PubMed、EMBASE. Web of science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊数据库。筛选其中有关基线维生素D水平与HCV慢性感染者接受标准抗病毒治疗的文献,meta分析比较SVR组和非SVR组的基线维生素D水平。结果共检索到210篇相关文献,其中符合纳入标准5篇,均为HCV基因1、4型,meta分析结果显示,SVR组与非SVR组基线维生素D水平的加权平均数(WMD)为6.759(95%CI：1.786,11.733),两组的基线维生素D水平的差异有统计学意义(Z=2.66,P=0.008)。结论HCV基因1、4型慢性感染者接受标准抗病毒治疗,获得SVR者的基线维生素D水平高于未获得SVR者。因此对HCV1、4型的患者,治疗前补充维生素D可能会取得较理想的治疗效果。第二部分维生素D水平与慢性丙型肝炎肝纤维化分期的关系方法检索Cochrane图书馆临床对照试验库(CENTRAL)、PubMed、EMBASE、 Web of science、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普期刊(VP)数据库的相关文献。入选标准：18岁以上慢性丙型肝炎患者的临床研究,基因型及人种不限。meta分析肝纤维化分期与维生素D水平的关系。结果共检索文献707篇,其中符合纳入标准6篇；2篇文献根据种族不同分开分析维生素D水平与肝纤维化分期的关系,因此本研究中共纳入8组数据。4种不同的方法被用于肝组织学的诊断。2篇METAVIR评分系统,2篇Scheuer numerical评分系统,1篇Ishak Modified Knodell Histological Activity Index评分系统和1篇Fibro-Test评分系统。我们将其他肝纤维化诊断方法均转换为METAVIR系统并根据METAVIR评分分组：F0-F2为轻度纤维化组,F3/F4为严重肝纤维化组。meta分析结果发现轻度纤维化组的维生素D水平显著高于(WMD:3.627,95%CI:2.476-4.778)严重肝纤维化组(Z=6.18,P=0.000)。结论我们的研究结果表明轻度纤维化患者的维生素D水平显著高于严重纤维化患者,提示在CHC患者中,维生素D可能参与的抗纤维化过程。目前尚无治疗肝纤维化的特效药,而维生素D由于副作用少、服用方便,可能为抗纤维化治疗提供一个新的方向。