研究背景随着人口年龄老化和人均寿命的提高,冠心病(CAD)的患病率和死亡率呈逐渐上升的趋势。冠心病危险因素可以强烈影响动脉粥样硬化的进展,致冠状动脉病变发生早或者病程发展迅速。关于冠心病的多种危险因素及冠状动脉粥样硬化病变程度的综合性研究报道较少,而且这些研究对于冠状动脉造影病变的量化通常采用病变累及冠状动脉支数。近年来国内外研究表明早发冠心病有增多的趋势,关于早发冠心病患者的危险因素、冠脉病变程度的量化、随访服药依从性及MACE事件的报道较少,且结论不全一致。CAD二级预防是CAD防治的基本策略之一。循证医学证实的对CAD患者有益的药物种类在不断扩展,抗血小板药物(Aspirin)、β-受体阻断剂(beta-blockers,BBs)、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensinⅡconverting enzyme inhibitors,ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(angiotensin receptor blocker,ARB)及他汀类(Statins)药物已被大量临床试验所证实,可明显减少心血管事件危险性,但只有坚持服用这些药物,才能获得远期收益,尽管医生所开处方药物较以前逐步得到改善,但由于部分CAD患者药物服用依从性原因,限制了其临床获益。研究目的本试验收集2007年1月～2007年12月在广东珠江三角洲三家大型医院(南方医科大学附属南方医院和珠江医院、中山医科大学附属中山市人民医院)心血管内科住院行PCI治疗后的患者及2000年1月～2007年12月在南方医科大学附属南方医院心内科住院行PCI治疗的冠心病患者的临床资料,探讨在早发冠心病人中心血管危险因素及冠状动脉造影病变的特点;评估早发冠心病患者CAD二级预防药物服用依从性状况;并初步探讨药物依从性对临床预后的影响。研究内容1.研究对象根据患者分组方法,本研究分为三个部分。1.1选取2000年1月至2007年12月在南方医科大学附属南方医院心血管内科住院并第一次行PCI(percutaneous coronary intervention)支架术的患者为研究对象,共622例患者入选(第一部分)。1.2选取2007年1月～2007年12月在广东珠江三角洲三家大型医院(南方医科大学附属南方医院和珠江医院、中山医科大学附属中山市人民医院)心血管内科住院并第一次行PCI支架术的患者为初步研究对象,共692例患者入选。排除标准:①心源性休克;②患有其它系统严重疾病如恶性肿瘤、肾功能衰竭等,明显影响患者预期寿命;③有全身系统免疫系统疾病、结缔组织疾病患者;④1年内失访的患者。三家医院共3例患者术前心源性休克,2例患者术前肾功能衰竭,59例患者出院后1年失访,共64人排除该部分研究,最终628例入选(第二部分)。1.3入选标准同第二部分。排除标准:①心源性休克;②患有其它系统严重疾病如恶性肿瘤、肾功能衰竭等,明显影响患者预期寿命;③有全身系统免疫系统疾病、结缔组织疾病患者;④1年内失访的患者;⑤住院期间发生MACE事件患者。三家医院共3例患者术前心源性休克,2例患者术前肾功能衰竭,59例患者出院后1年失访,4例患者住院期间发生MACE事件患者,共68人排除该部分研究,最终624例入选(第三部分)。按照患者年龄(男＜55岁,女＜65岁)分成早发冠心病组和晚发冠心病2组。根据患者服用依从性,将患者分为药物依从组和非依从组。2.研究方法2.1危险因素确定:缺血性心血管病家族史、吸烟史、高血压、2型糖尿病、血脂异常、血尿酸水平、血红蛋白水平、血浆纤维蛋白原、血清总胆红素。其中血脂包括总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)。2.2冠脉造影:由心内科专业医师操作,进行常规冠脉造影检查,≥50%冠脉狭窄病变累及主要冠状动脉即诊断冠心病。冠脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠脉支数为病变支数,以Gensini积分方法计算冠脉病变积分。采用Gensini积分系统对每支血管病变程度进行定量评定:根据狭窄程度评估积分:①≤25%狭窄计1分;②25%～＜50%狭窄计2分;③50%～＜75%狭窄计4分;④75%～＜90%狭窄计8分;⑤90%～＜99%计16分;⑥99%～100%狭窄计32分。各部位系数:①左主干病变×5;②前降支近段×2.5;③前降支中段×1.5;④回旋支开口处×3.5;⑤回旋支近段×2.5;⑥左室后侧支×0.5;⑦前降支第一对角支、第二对角支、心尖部、回旋支的钝缘支、远段、右冠状动脉近段、中段、远段、后降支×1。求出单处病变积分与系数的乘积。将以上积分求和,为每位患者的Gensini总积分。2.3随访方法及内容患者临床资料及介入资料从住院病案获取,出院后对其进行随访,随访方式为电话或门诊随访,随访内容为出院后终点事件及服药情况。根据《AHA/ACC冠心病和其它血管病二级预防指南2006更新版》,选择Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins等四类药物为研究药物。依从性定义为随访期内患者服用与出院时服用相同的药物(相同药物种类组合),同时我们也根据此定义评价患者对各类药物的依从性。2.4终点事件及相关定义终点事件为术后12个月的主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE)。MACE包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管重建(target vesselrevascularization,TVR)。非致命性心肌梗死:复发胸痛症状或新生心电图变化,同时伴有心肌酶谱增高大于正常上限2倍以上。TVR:对靶血管任何节段,包括靶病变、靶病变近端和远端的主支以及该主支的所有分支,重复进行的介入治疗或搭桥手术。3.统计方法所有统计学处理均采用SPSS 13.0版统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差((?)±s)表示,进行t或t’检验;计数资料以例数(百分数)表示,进行χ~2检验;多因素分析采用SPSS13.0软件包中的Logistic回归,计算偏回归系(B)、P值和OR值。P≤0.05时表示差异有统计学意义。结果1、南方医院PCI术后早发冠心病患者危险因素与冠状动脉病变特点的探讨——第一部分根据分组标准,南方医院共622例患者纳入研究,其中早发组211人,晚发组411人。患者临床资料比较(表1-1):早发冠心病组缺血性心血管病家族史的比例(P=0.000),吸烟史的比例(P=0.005)显著高于晚发冠心病组。而晚发冠心病组高血压病史的比例(P=0.017)显著高于早发冠心病组。两组患者其它临床特点无统计学差异。患者血液各项生化指标比较(表1-2):早发冠心病组患者与晚发冠心病组患者比较甘油三酯水平(P=0.000),血浆纤维蛋白原水平(P=0.000)及血红蛋白水平(P=0.000)均显著升高。而晚发冠心病组患者较早发冠心病组患者血尿酸水平(P=0.004)显著升高。总胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇,总胆红素水平在两组中的分布差异无统计学意义。早发冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析(表1-3):血浆甘油三酯、血浆纤维蛋白原、缺血性心血管病家族史,血浆血红蛋白是早发冠心病的主要危险因素。患者冠状动脉病变特点比较(表1-4):早发冠心病组患者在单支所占比例(P=0.000)显著高于晚发冠心病组。早发冠心病组患者累及左回旋支冠脉所占比例(P=0.000)及累及右冠状动脉血管所占比例(P=0.000)显著低于晚发冠心病组。患者冠状动脉造影Gensini总积分比较(表1-5):早发冠心病组和晚发冠心病组患者在五组Gensini积分的比较中,早发冠心病组第4组(P=0.038)和第5组(P=0.011)Gensini积分显著低于晚发冠心病组。2、南方医院、珠江医院、中山市人民医院PCI术后早发冠心病患者危险因素与冠状动脉病变特点的探讨及1年随访研究——第二部分根据入选标准,628例患者纳入研究,其中早发冠心病组229人,晚发冠心病组399人。患者临床资料比较(表2-1):早发冠心病组患者缺血性心血管病家族史的比例(P=0.000),吸烟史的比例(P=0.000)显著高于晚发冠心病组。而晚发冠心病组高血压病史的比例(P=0.000)显著高于早发冠心病组。女性早发组患病率较男性早发组患病率相对根高(P=0.005)。两组患者其它临床特点无统计学差异。患者血液各项生化指标比较(表2-2):早发冠心病组患者甘油三酯水平(P=0.000),血浆纤维蛋白原水平(P=0.000)及血红蛋白水平(P=0.000)较晚发冠心病组患者均显著升高。而晚发冠心病组血尿酸水平(P=0.004)较早发冠心病组显著升高。总胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇,总胆红素水平在两组中的分布差异无统计学意义。早发冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析(表2-3):吸烟史、血浆甘油三酯、血浆纤维蛋白原、缺血性心血管病家族史,血浆血红蛋白是早发冠心病的主要危险因素。患者冠状动脉病变特点比较(表2-4):早发冠心病组患者在单支所占比例(P=0.000)显著高于晚发冠心病组。早发冠心病组患者累及左回旋支冠脉所占比例(P=0.006)及累及右冠状动脉血管所占比例(P=0.014)显著低于晚发冠心病组。患者冠状动脉造影Gensini总积分比较(表2-5):早发冠心病组和晚发冠心病组患者在五组Gensini积分的比较中,早发冠心病组中第4组(P=0.013)和第5组(P=0.004)Gensini积分显著低于晚发冠心病组。628例入选患者中排除4例住院期间发生MACE事件患者,共624例患者入选患者MACE事件随访研究。两组患者术后1年MACE发生情况(表2-6),术后1年晚发冠心病组患者累计MACE发生率(7.6%vs.3.5%,P=0.039)及全因死亡发生率(2.8%vs.0.4%,P=0.040)较早发冠心病组高,术后1年早发冠心病组患者服药依从性较晚发冠心病组高(82.1%vs.70.4%,P=0.001);两组患者术后1年心源性死亡发生率(0.4%vs.1.0%),非致命性心肌梗死发生发生率(1.7%vs.0.8%),靶血管重建发生率(2.6%vs.6.1%)均无统计学差异。3、南方医院、珠江医院、中山市人民医院PCI术后早发冠心病患者二级预防服药依从性及预后研究——第三部分根据入选标准,共68人排除此研究,最终共624例患者入选本部分研究。其中早发冠心病组229例,晚发冠心病组395例;其中药物依从组466例,非依从组158例。早发冠心病患者出院时分别有98.3%、63.3%、58.1%和93.9%的患者服用Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins;1年随访时患者对四类药物的依从性分别为94.7%、91.0%、85.0%和86.0%,其中对Aspirin的依从性最高(表3-1)。晚发冠心病患者出院时分别有96.5%、52.7%、68.9%和95.2%的患者服用Aspirin、BBs、ACEI/ARB和Statins;1年随访时患者对四类药物依从性分别为93.2%、82.2%、77.6%和81.1%,其中对Aspirin的依从性最高(表3-2)。早发冠心病患者出院时分别有0.4%、20.5%、43.7%和35.4%的患者服用上述四类药物中的任意一类、两类、三类及四类;随访时,分别有5.7%、27.1%、34.5%和30.1%的患者服用上述四类药物中任意一类、两类、三类及四类,服用一类药物患者的比例显著增加(表3-3)。晚发冠心病患者出院时分别有0.5%、19.2%、45.8%和34.4%的患者服用上述四类药物中的任意一类、两类、三类及四类;随访时,分别有7.6%、29.6%、37.0%和22.3%的患者服用上述四类药物中任意一类、两类、三类及四类,服用一类、两类药物患者的比例显著增加,而服用三类、四类药物患者的比例明显减少(表3-4)。两组患者出院后1年MACE发生情况(表3-5):药物依从组患者术后1年累计MACE发生率(4.3%vs.11.4%,P=0.001)及靶血管重建率(3.4%vs.8.9%,P=0.006)较药物非依从组患者低;两组患者心源性死亡发生率(P=0.073),非致命性心肌梗死发生发生率(P=0.283)均无统计学差异。结论1.血浆甘油三酯、血浆纤维蛋白原、血浆血红蛋白、缺血性心血管病家族史、吸烟史是早发冠心病患者的危险因素。2.早发冠心病患者冠脉病变程度较轻,而且其单支冠状动脉病变多于晚发冠心病患者。3.早发冠心病患者服药依从性较晚发冠心病患者好,而且术后1年MACE事件发生率及全因死亡率较晚发冠心病患者低。