随着国家医疗卫生体制改革的深入推进,我国的社会保障制度也在不断改革和完善,我国建立起城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两大医疗保障体系,医疗保险保障范围覆盖了我国总人口的95%以上,全民医保制度在我国初步建成。目前我国医疗保险经办机构对定点医疗机构费用支付方式主要有按项目付费、按总额预付制度付费、按次均住院费用付费、按单病种付费和按DRGs付费这几种医保付费方式。各地医保经办机构根据各地实际情况,选择其中几种方式进行支付,并随着时代的发展不断的创新医保支付方式。在全民医保环境下,医疗机构主要费用来源变成了医保支付费用,医保支付方式已经影响到医疗机构的运营及管理。面对新形势下的医保支付方式的改变,医院应该采取相应措施进行应对。通过转变传统运营模式,以提高医学技术手段为主,实现成本管控的精细化,提高生产效率,降低运营成本,达到减轻患者医疗费用负担的目的,从而履行医院的社会责任,促进医院在市场经济的环境下可持续发展。从近年来政府发布的一些文件和通知中可以看出,国家正在大力推进和完善医保单病种付费制度,扩大病种支付范围。医保单病种付费制度对医院的影响也将逐步扩大,传统的按项目付费为主模式下医院管理方式已经明显不适应医保单病种管理要求。如何快速适应新形式,转变管理模式,创新管理方法,将传统的按项目付费方式下医院管理模式转变为单病种付费方式下的医院管理模式,对医疗机构而言是一大难题。医疗本身就是一个复杂的过程,环环相扣,涉及多个部门和学科,并且各家医院医疗技术水平不同,要做好医保单病种管理工作,不能一味照搬其他医院的管理模式,而是需要结合医院自身院情,从不同角度出发,制度出适合的措施,将临床路径管理与医疗费用结构管理相结合,完善诊疗过程,减少不合理的收费,才能促使医务人员在收治医保患者过程中做到合理检查、合理用药、合理治疗,合规收费,才能提高临床单病种管理质量,达到提高医院医保单病种执行率的目的。本论文将针对这一问题,采用个案研究法,医院品管圈相关管理理论和方法,通过对云南省某三甲医院医院管理中医保单病种的执行率和执行现状进行调查,就该医院临床科室对医保单病种执行过程进行实地考察和研究,结合医院自身情况,研究该医院医保单病种的现状,再运用医院品管圈方法进行根因分析,找出造成这一现状的真因,使用公共管理的相关理论查阅文献结合笔者多年工作经验,制定相应措施,将临床路径管理与成本核算相结合,使疾病治疗环节转化成合理的疾病收费项目,并对每个环节的可行性和效率性进行合理性验证。制定标准化的医保单病种费用结构,并建立有效的费用管理机制,来激励临床科室积极主动对费用进行自主调控,规范医疗行为,减少诊疗过程中的随意性,提高医疗技术和服务质量,提高临床科室医保单病种执行率,增强医院综合竞争力。