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目的开胸手术的疼痛如果控制不佳,患者术后肺炎、肺不张等术后并发症的发生率将会明显增加。视频辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)与传统开胸手术相比,被认为具有减轻术后疼痛、缩短患者住院时间等优势。尽管如此,VATS术后患者,尤其是术后前三天,仍然需要承受中度以上的疼痛。已有研究证实,经皮穿刺给予单次或间断剂量的椎旁神经阻滞(paravertebral block,PVB)能减轻VATS患者术后疼痛。并且,针对开胸手术,持续性PVB镇痛效果优于单次或间断性PVB。然而,VATS术中直接将导管置入椎旁间隙难度较大,因而持续性PVB技术未得到广泛的应用。2014年,我科采用了一项改良的PVB技术,即在胸腔镜直视下由外科医生将导管置入椎旁间隙,且术后持续输注麻醉剂,并将其应用于单肋间三孔VATS患者的术后镇痛。这项随机对照试验的目的是探索这项改良的镇痛技术在疼痛控制方面是否优于静脉患者自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)。方法此项前瞻性随机对照研究得到了浙江大学附属第二医院伦理委员的审核批准并且已在国际标准随机对照试验官网(International Standard Randomised Controlled Trial,ISRCTN)进行注册,国际唯一识别代码为:ISRCTN24097424。自2015年5月起至2016年12月止,无慢性疼痛(无口服止痛药物),且诊断为孤立性肺结节或自发性气胸需行VATS手术的患者纳入本项研究。术前,通过计算机生成的随机数字对患者进行随机分配,分为自控椎旁神经阻滞组(PVB组)或自控静脉镇痛组(PCA组)两组。对于PVB组患者,由外科医生在手术结束前将一根常规硬膜外导管置入椎旁间隙,并且连接镇痛泵,镇痛泵内含500mg罗哌卡因,并用0.9%生理盐水稀释至250mL,其中背景剂量为5mL/h,患者每次按压给予的剂量为1mL,锁定间隔为15min;对于PCA组中的患者,经颈内静脉连接镇痛泵,镇痛泵内含100μg舒芬太尼,并用0.9%生理盐水稀释至100mL,其中背景剂量为2mL/h,患者每次按压给予的剂量为1.5mL,锁定间隔为15min。本研究中,通过视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)测量术后疼痛水平,并且将VAS评分≤4分作为术后镇痛的管理目标。在镇痛泵镇痛失败的情况下,肌肉注射10mg地佐辛用作紧急追加的镇痛药物。患者休息和咳嗽状态下的平均VAS疼痛评分(分别在术后1,6,24,48和72小时进行评估)为本研究的主要结果。次要结果包括:需要额外追加地佐辛镇痛药物的患者数量、术后0-3天内的累计使用地佐辛剂量、镇痛泵按压次数、患者对镇痛方式的满意度评分、术后总体生活质量评分以及镇痛相关不良反应等。基于之前的研究,术后6小时PVB组(3.4分)与PCA组(4.7分)患者的平均VAS评分差异为1.3分。1.3分的差距是VAS评分最小的有临床意义的差值。假定标准差(standard deviation,SD)为3,在1-β=80%,α=0.05的水平,总计需要入组166例患者,即每组需要入组83例患者。当P<0.05时被认为在统计学上存在显著性差异。数据分析使用SPSS 20.0版(International Business Machines Corporation,Armonk,NY,USA)。结果1.共有86名患者被随机分配到PVB组,85名患者被随机分配到PCA组。2.两组患者一般临床资料无统计学差异。3.两组之间的VAS评分没有统计学差异(P=0.115)。分析每个时间点的VAS评分时发现,患者出现疼痛高峰的时间是在术后6小时,在此时间点之后,VAS评分数逐渐下降。4.在术后6小时,PVB组的平均VAS评分为3.0(SD,1.0)分,95%可信区间(confidence interval,CI)为 2.8 分至 3.2 分;PCA 组的平均 VAS 评分为 2.8(SD,0.9)分,95%CI为2.6分至3.0分,差异无统计学意义(P=0.155)。5.术后三天内,PVB组镇痛泵累计按压次数少于PCA组(P<0.001)。而且,PVB组累积额外追加地佐辛剂量为21.7(SD,8.6)mg,95%CI为18mg至25mg,显着低于 PCA 组的 30.9(SD,11.3)mg,95%CI 为 27mg 至 35mg(P=0.001)。6.对镇痛方式的满意度评分(P=0.038)和短期生活质量评分(P=0.001)PVB组患者均显著优于PCA组。7.PVB组呕吐发生率(P=0.001)以及低血压发生率(P=0.005)等镇痛相关不良反应发生率均显著低于PCA组。结论持续性自控PVB相对于静脉PCA,可明显减少术后阿片类药物累计使用量并产生更少的副作用以及获得更高的术后镇痛满意度;持续自控PVB技术可为VATS手术的患者提供有效的术后镇痛。