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目的1.探索获得性纯红细胞再生障碍（aPRCA）的临床特征、免疫抑制治疗疗效及预后转归。2.探索西罗莫司对难治、复发和环孢素A（CsA）不耐受的aPRCA患者的疗效、安全性和转归。3.探索西罗莫司在红系造血和红系分化中的调控作用机制。方法回顾性分析了从2015年8月到2020年8月在北京协和医院就诊的初治aPRCA患者的临床特点、治疗、预后以及转归,评估aPRCA不同初始免疫抑制治疗的有效性和安全性,并对可能影响疗效的因素进行分析。同时选取2017年4月至2020年8月在北京协和医院诊断的对环孢素A（CsA）和/或其他免疫抑制剂难治、复发和不耐受的aPRCA患者,根据入排标准纳入患者,前瞻性采用西罗莫司1-3mg/d治疗,并根据血药浓度调整西罗莫司剂量,每3月进行检测,至用药后12个月,评估西罗莫司的疗效和安全性。以人白血病细胞系K562为研究对象,以不同浓度西罗莫司诱导处理K562细胞,通过联苯胺染色检测西罗莫司诱导后K562细胞血红蛋白表达,使用qRT-PCR检测珠蛋白mRNA水平,通过CCK-8法检测西罗莫司对K562细胞增殖影响。通过转录组测序的方法检测西罗莫司诱导后K562细胞差异表达基因,并对差异表达基因进行基因聚类,分析找到可能的机制分子,并通过qRT-PCR的方法进行验证。通过siRNA敲低机制分子在K562细胞表达后,再进行西罗莫司药物诱导实验,检测联苯胺染色阳性细胞、珠蛋白mRNA水平以及机制分子蛋白表达水平变化。结果1.回顾性分析了 121例初治aPRCA,男性占52.9%（64例）,中位年龄59（18-89）岁。原发性82例（67.8%）,继发性39例（32.2%）中,大颗粒淋巴细胞白血病（15例,LGLL58.5%）和胸腺瘤（8例,20.5%）比例最高。治疗前血红蛋白65.9±15.3g/L,网织红细胞绝对值26.1±23.4×109/L,STAT3突变阳性率14.8%（9/61）。84例（69.4%）患者采用CsA单药治疗,12例（9.9%）采用CsA联合激素治疗,25例（20.7%）因不耐受CsA（一个月内）或合并肾功能不全而采用西罗莫司作为初始治疗。在中位14（6-68）个月随访期内,121例患者初始治疗总体缓解（OR）率为81.0%,完全缓解（CR）率为68.6%,中位起效时间为3（1-12）个月,在治疗第3、6、12个月和随访终点,OR率分别为55.4%、76.9%、78.6%和 46.3%,CR 率分别为 46.3%、65.3%、71.4%和 38.0%。在中位 24（6-68）个月的随访期内,初始治疗缓解的患者中有42.9%（42/98）复发。51例患者出现不良反应,以肌酐升高（58.8%）和感染（15.7%）为主。一例患者治疗过程中因肺炎去世,其他患者未发生死亡或克隆演变。多因素分析提示初始治疗方案与患者初治OR率相关（p=0.024）,其他因素如患者年龄、性别、继发因素、初治血红蛋白水平、STAT3突变均与初始治疗疗效无关。CsA单药组和CsA联合激素组在16（6-68）和11.5（6-68）个月中位随访期内,初始治疗中位起效时间分别为3（1-12）和3（1-7）个月（p=0.332）;在用药第6,12个月评估疗效,CsA组OR率要显著高于CsA联合激素组（81.0%vs.33.3%,p=0.001;85.7%vs.22.2%,p<0.001）,CR 率也显著高于 CsA 联合激素组（71.4%vs.33.3%,p=0.022;79.4%vs.22.2%,p<0.001）;第12和24个月评估复发率,CsA组要显著低于CsA 联合激素组（12m:15.3%vs.83.3%,p<0.001;24m:46.0%vs.100.0%,p=0.037）;CsA单药组中位无复发生存期要优于CsA联用激素组（32 vs.7.5个月,p=0.003）。在年龄匹配的CsA组和西罗莫司组亚组中,在中位16（6-68）和9（6-33）个月随访期内,中位起效时间分别是3（1-12）和3（1-7）个月（p=0.332）,在第3、6和12个月OR率和CR率,第12和24个月复发率均无显著性差异。CsA单药治疗组不良反应发生率为50.0%,主要的不良反应为肌酐水平升高及感染;西罗莫司组和CsA联合激素组不良反应发生率分别为24.0%和25.0%,CsA组不良反应发生率和肾功能异常发生率均与CsA联合激素组无显著性差异（p=0.130;p=0.337）,但均显著高于西罗莫司组（p=0.022;p=0.036）。2.64例一线治疗无效、复发或不耐受的aPRCA患者纳入西罗莫司试验。男性36例（56.3%）,中位年龄为64（18-85）岁,原发性aPRCA40例（62.5%）,继发性24例（37.5%）以LGLL（6例）、胸腺瘤（5例）和自身免疫病（5例）为主。西罗莫司中位剂量1（0.5-3）mg/d,中位起效时间是3（1-6）个月,在中位12（6-47）个月随访时间内,第3、6、12个月及随访期末的OR率分别是60.9%、84.4%、73.5%和 71.9%,CR 率分别为 50.0%、65.6%、66.0%和 67.2%。随访期末,患者血红蛋白水平较基线明显提升（p<0.001）,肌酐水平较前下降（p=0.041）,铁蛋白水平较治疗前下降（p=0.013）。性别、年龄、有无继发因素、初始治疗疗效、治疗前血红蛋白水平及STAT3突变均与西罗莫司疗效无关。29.7%患者出现不良反应,最常见的不良反应是感染（5/19）。随访16（6-47）个月,18.6%（8/43）患者复发,无死亡和克隆演变。3.不同浓度西罗莫司处理K562细胞24h、48h和72h后,K562细胞联苯胺染色阳性细胞比例、CD71、α、β、γ珠蛋白mRNA表达均上调,但细胞增殖受到抑制,上述作用与西罗莫司浓度无关。转录组测序分析显示在西罗莫司作用下,K562细胞差异表达红系调控基因,多与血红蛋白复合物、氧载体活性、铁分子结合以及氧分子运输等生物学过程或功能组成相关。西罗莫司可诱导K562细胞ALAS2基因mRNA表达上调,敲低K562细胞ALAS2表达可显著抑制西罗莫司诱导下K562细胞联苯胺阳性细胞比例和α、β、γ珠蛋白mRNA的表达。结论1.aPRCA初始治疗缓解率高,但合用激素会降低CsA疗效,且增加远期复发风险;肾功能损害和感染是最主要的不良反应。2.西罗莫司在一线难治、复发和不耐受的患者中有效率高,不良反应轻微;远期复发率低。3.西罗莫司能够促进K562细胞珠蛋白表达和红系分化,并且这种红系造血调控功能可能与ALAS2基因的功能相关。