目的:1.通过对近5年针灸结合多巴胺效能药物治疗帕金森病的文献进行Meta分析,探求针灸辅助药物治疗帕金森病的循证医学证据。2.采用随机对照的临床研究设计,通过设立“从阳论治”针灸方案针灸治疗组和安慰针灸对照组,评价基于“从阳论治”治疗帕金森病肌强直的临床疗效,并应用剪切波弹性成像(SWE)技术对疗效进行客观量化的评价,同时应用统一帕金森病评分量表(UPDRS)、Webster症状评分和帕金森病生存质量量表(PDQ-39)等指标评价该方案治疗帕金森有效性及安全性。3.通过血尿酸、血同型半胧氨酸(homocysteine,Hcy)、甘油三酯(total glycerin trilaurate,TG)、总胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)的检测,试从氧化应激和脂质代谢角度探索针灸治疗帕金森病可能的机制。方法:第一部分文献评价检索中国知网数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WF)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trails、Web of science数据库中自2014年12月31日至2019年12月31日公开发表的文献,对针灸辅助治疗帕金森病的随机对照试验(randomized controlled trials,RCTs)进行质量评价和meta分析,评价针灸辅助治疗帕金森病的临床疗效。1.检索策略中文检索词:帕金森、震颤麻痹、颤证、颤病、针灸、针、针刺、艾灸、灸、热敏灸、电针、头针、腹针、体针、耳针。英文检索词:Parkinson disease、Parkinson’s disease、Paralysis agitans、Parkinsonism、Shaking palsy、acupuncture、moxibustion、electroacupuncture、auriculoacupuncture、needle、moxa。上述检索词以主题词、自由词和关键词结合,通过OR和AND为连接词进行运算检索。2.质量评价采用Cochrane协作网所制作的“偏倚风险评估”工作表进行质量评价,评估和筛选过程由两名独立研究者分别进行,在评估和筛选过程中,两名研究者如有意见不一则协商决定,如协商仍无法达成一致,则由第三名研究者分析决定。3.统计分析使用RevMan 5.3软件进行统计分析,绘制漏斗图,根据文献分散程度检测发表偏倚。使用比值(OR)、相对危险度(RR)进行对二分类变量资料进行描述,使用均数差值(MD)或标准化均数差(SMD)对连续性变量进行描述,设CI可信区间为95%,P<0.05时则认为差异具有统计学意义。对数据进行异质性检验,若异质性较小,采用固定效应模型进行分析;若异质性较大则先进行亚组分析,若行亚组分析后异质性仍较大,则采用随机效应模型进行分析。第二部分临床研究通过广东省中医院招募有肌强直症状的原发性帕金森病受试者,采用SPSS22.0统计软件生成受试者随机号和分组结果,按1:1 比例将60例受试者分为针灸组和对照组,针灸组用“从阳论治”针灸方案治疗,对照组用安慰灸、安慰针、安慰埋针治疗,治疗期间维持原多巴胺效能药物服药方案。1.干预方案(1)针灸组①取穴:精灸:第一组穴位:膀胱经从天柱到膀胱俞每穴、绝骨穴(双);第二组穴位:督脉从风府到腰阳关每穴、涌泉穴(双);两组交替。针刺:百会、头维、外关(双)、足临泣(双)、引气归元(中脘、下脘、气海、关元)、廉泉、三阴交(双);埋耳穴皮内针:取耳穴心、肝、肾区,左右交替。穴位定位参照2006年中华人民共和国国家标准(GB/T 12346-2006)《腧穴名称与定位》与2008年中华人民共和国国家标准(GB/T 13734-2008)《耳穴名称与定位》。②操作:患者仰卧位,医者进行常规消毒后,使用套迭针具,先针双侧外关、足临泣、三阴交,后针百会、头维、廉泉,最后针刺引气归元,刺入后行提插捻转至患者得气即止,留针30min。出针后俯卧位或坐位行精灸治疗,直径0.2mm、高0.3mm的艾炷用万花油粘附在穴位上,点燃至艾柱剩1/3-1/4时将其移去,每穴2壮。艾柱精灸后埋耳针,嘱患者留针3天,感觉不适时可自行取下。(2)对照组①取穴:同针灸组②操作:医生嘱患者仰卧位,医者进行常规消毒后,使用套迭针具,针刺顺序同针灸组,但使用一次性平头针,仅碰触患者皮肤,不刺入皮下,安慰针留针30min。患者出针后嘱其俯卧位或坐位行安慰精灸治疗,在穴位上涂较多万花油浸湿艾柱使其无法点燃,余操作同针灸组。埋安慰耳针,在针尖下垫—橡皮膏,使针尖完全平贴其上而不直接刺入受试者皮肤,余同针灸组。2.疗程总疗程为12周,每周行2次治疗,每次治疗间隔不小于48h,共24次,完成80%即为有效病例。3.评价指标及时点主要评价指标:UPDRS强直评分次要评价指标:SWE技术所测得四肢肌肉杨氏模量值;UPDRS评分、改良Webster症状评分量表评分、PDQ-39评分;其他观察指标:尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy、用药记录、安全性评价、依从性评价、蒙蔽效应评价量表、不良反应等。评价时点:选取第0、6、12周共3个时点作为评价时点,时点①:SWE检查、量表评价(包括UPDRS评分、Webster改良量表评分、PDQ-39评分)、生化指标检测(包括血脂、尿酸、同型半胱氨酸);时点②:SWE检查、量表评价;时点③:SWE检查、量表评价、依从性评价、盲法蒙蔽效应评价量表;随时记录:用药情况、不良反应等。4.数据统计采用SPSS22.0软件建立数据库并对数据进行统计学分析,根据数据性质类型(分类、有序、计量等)选择适应的统计方法进行统计分析,若计量资料满足正态分布且方差齐,则采用方差分析,自身前后比较采用配对t检验;若不满足则采用Wilcoxon符号秩和检验。分类资料采用x~2检验或Fisher精确概率法;等级资料比较采用Wilcoxon符号秩和检验。多时点的计量资料采用重复测量方差分析,若交互作用显著,则行简单效应分析,若交互作用不显著,则看主效应结果。所有检验均采用双侧检验,基线比较和疗效组间比较检验水平α=0.05。剔除和脱落病例方面需统计各组脱落病例人数和组内占比,对脱落和剔除原因进行描述。安全性分析采用描述性分析,并对不良反应/事件与针灸治疗的相关性进行分析。结果:1.文献评价结果通过文献检索、阅读标题和摘要后初步筛选中英文文献192篇,经过阅读全文后最终纳入中文23篇、英文4篇,共27篇,所含病例数为1951例。纳入文献均为临床的随机对照研究。在针灸结合多巴胺效能类药物与单用多巴胺效能类药物对照的文献中,以临床有效率为结局指标的文献共17篇,经异质性检验P=0.80,I~2=0%,采用固定效应模型,结果显示[MD=3.49,CI=(2.59,4.70),在8.21,P<0.00001],提示针灸结合药物治疗优于单用药物治疗。以UPDRS总分为结局指标的文献有11篇,共纳入828例,异质性较大(P<0.00001;I~2=91%),选用随机效应模型得P<0.00001;亚组分析显示疗程<12周的研究异质性较小(P=0.80,I~2=0%),采用固定效应模型,得[MD=6.14 CI=(4.26,8.02),Z=6.41,P<0.00001],而≥12周的研究异质性仍较高(P<0.00001;I~2=89%),分析异质性来源剔除异质性大的文献后同质性较高(P=0.96,I~2=0%),采用固定效应模型,得[MD=10.36 CI=(8.77,11.94),Z=12.81,P<0.00001],提示针灸结合药物治疗优于单用药物治疗,且疗效可能与疗程相关。在UPDRS各部分评分方面,4个部分分别纳入(4、4、7、4篇)文献,检验结果均显示两种干预疗效有差异(P<0.05),提示在改善UPDRS各部分评分方面,针灸结合药物治疗优于单用药物治疗。报道了 Webster症状评分量表评分的研究有4项,异质性较高(P<0.00001;I~2=98%),分析异质性来源,剔除了异质性来源文献后结论反转,且异质性仍偏高(P=0.10;I~2=56%),采用随机效应模型得[MD=2.89 CI=(1.21,4.58),Z=3.36,P=0.0008],针灸结合药物治疗优于单用药物治疗,但结果不稳定。在针灸联合药物与安慰针灸联合药物方面,UPDRS日常生活活动评分纳入2篇文献、UPDRS运动功能评分纳入4篇文献,PDQ-39总分纳入3篇文献,结果均显示两种干预手段疗效差异不显著,提示针灸组与安慰针灸组在这几个方面疗效相当。结果表明,针灸结合多巴胺效能类药物治疗帕金森病疗效优于单用多巴胺效能类药物治疗,针灸结合药物与安慰针灸结合药物治疗对PD患者日常生活活动、运动功能和生活质量方面的改善疗效相当。2.临床试验结果(1)一般人口学资料:本研究中共纳入有效病例52例,其中针灸组28例,对照组24例,两组治疗前在年龄、性别、受教育程度、身高、体重、帕金森病程、肌强直病程、既往是否接受针灸治疗、用药情况、肌张力障碍情况方面均无明显差异,具有可比性。(2)肌强直程度①UPDRS强直评分方面组内比较方面,针灸组治疗第6周和治疗后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时评分较治疗前无显著差异(P>0.05),组间比较方面,治疗前、治疗第6周和治疗后两组评分差异均无显著差异(P>0.05),差值比较方面,两组治疗前后UPDRS强直评分差值差异有统计学意义(P<0.05)。②SWE检查结果方面治疗前两组肱二头肌、肱桡肌、股直肌和小腿三头肌杨氏模量值均无显著差异(P>0.05),两组具有可比性。肱二头肌杨氏模量值方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),针灸组在降低肱二头肌杨氏模量值方面疗效优于对照组(P<0.05)。肱桡肌方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),针灸组在降低肱桡肌杨氏模量值方面疗效优于对照组(P<0.05)。股直肌方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),针灸组与对照组治疗后组间比较无显著差异(P>0.05),经股直肌杨氏模量值治疗前后差值比较,针灸组下降较对照组显著(P<0.05),针灸组疗效优于对照组。小腿三头肌方面,两组治疗第6周与治疗结束时与治疗前相比均无显著差异(P>0.05),组间比较两组无显著差异(P>0.05),两组在降低小腿三头肌杨氏模量值方面均无显著疗效。(3)UPDRS 评分在总分方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时评分与治疗前无明显下降(P>0.05)。针灸组在降低UPDRS总分方面疗效优于对照组(P<0.05)。在I精神、行为和情绪方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗前后评分无明显差异(P>0.05),针灸组疗效优于对照组(P<0.05)。Ⅱ日常生活活动方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗前后评分无明显差异(P>0.05),组间比较治疗后两组评分无显著差异(P>0.05)。Ⅲ运动功能方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗前后评分无明显差异(P>0.05),针灸组疗效优于对照组(P<0.05)。Ⅳ治疗并发症方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后评分均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗前后评分无明显差异(P>0.05),组间比较治疗后两组评分无显著差异(P>0.05)。(4)改良Webster症状量表评分治疗前两组Webster症状评分比较无统计学差异(P>0.05),两组具有可比性。针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),治疗结束时组间比较两组差异无统计学意义(P>0.05),在差值比较方面治疗前后两组评分差值差异有统计学意义(P<0.05),针灸组在Webster症状评分降低方面疗效优于对照组(P<0.05)。(5)PDQ-39 评分在改善整体生活质量方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),针灸组与对照组治疗后组间比较无显著差异(P>0.05),经治疗前后评分差值比较,针灸组评分下降较对照组显著(P<0.05),在改善整体生活质量方面,针灸组有一定疗效,对照组疗效不显著,与对照组相比针灸组疗效有一定优势。在①运动功能、②日常生活行为、④耻辱感和⑦社交方面,针灸组和对照组均无显著疗效(P>0.05)。在③精神情感、⑥认知方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),治疗结束时组间比较两组无显著性差异(P>0.05)。在⑤社会支持和⑧身体不适方面,针灸组治疗第6周和治疗结束后均较治疗前显著下降(P<0.05),对照组治疗第6周和治疗结束时与治疗前相比无明显差异(P>0.05),针灸组疗效优于对照组(P<0.05)。(6)血液生化指标治疗前两组尿酸、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后各指标均无显著变化(P>0.05),组间差异不显著(P>0.05)。针灸组和对照组对尿酸、Hcy、TG、TC、HDL-C、LDL-C水平均无显著影响。(7)相关性分析治疗前后测得肱二头肌杨氏模量值差值及4块肌肉杨氏模量值总和差值,与UPDRS强直评分、UPDRS总分和第Ⅲ部分运动功能评分治疗前后差值呈正相关(P<0.05),股直肌差值与UPDRS总分差值低度正相关(P<0.05)与UPDRS强直评分和第Ⅲ部分运动功能评分差值无显著相关性(P>0.05),肱桡肌和小腿三头肌差值与UPDRS强直评分、UPDRS总分和UPDRS运动功能评分差值均无显著相关性(P>0.05)。(8)盲法蒙蔽效应评价对照组受试者在针刺、精灸、埋耳针以及对整体治疗的认可度上与针灸组相比无显著差异(P>0.05),盲法蒙蔽效应较好。(9)用药情况研究期间3例受试者服药方案有更改,其中针灸组1例,对照组2例。结论:1.Meta分析结果显示针灸结合多巴胺效能类药物治疗帕金森病疗效优于单用多巴胺效能类药物治疗,针灸结合药物与安慰针灸结合药物治疗对PD患者日常生活活动、运动功能和生活质量方面的改善疗效相当,纳入研究较少,结论不一致,异质性较大。2.“从阳论治”针灸方案可有效改善帕金森病肌强直症状,可降低肱二头肌、肱桡肌和股直肌肌肉的僵硬程度,但对小腿三头肌肌肉硬度未见显著影响,安慰针灸未见显著疗效。3.“从阳论治”针灸方案可改善帕金森病患者症状,主要表现在运动功能和精神、行为和情绪方面,其症状的改善与肌强直的改善有关;本方案可改善帕金森患者的总体生活质量,主要体现在身体不适、精神情感、社会支持和认知方面,安慰针灸疗效不显著。4.当前研究未发现针灸治疗帕金森病效应与氧化应激和脂质代谢机制的关联。